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醫療險的理賠糾紛最多,主要原因在於保戶與保險公司在承保範圍、健康告知、除外責任的認定不同。每個人都需要醫療險,但該如何避免買了不一定賠的狀況? 周伯伯因病到台北市書田診所開刀,總共花了3萬多元。令周伯伯生氣的是,他把這次開刀的診斷書交給保險業務員申請理賠,得到的結果卻是「一毛都不賠」。 他的好朋友陳伯伯也因同樣的疾病,想找同一位醫師開刀,又擔心保險不理賠,於是陳伯伯在開刀前先打電話問保險業務員:「怎麼樣才能獲得理賠呢?」得到的答案是:「這名醫師也在中心診所看診,只要到中心診所掛號,找這名醫師開刀,保險就一定賠。」後來,陳伯伯果然拿到了10幾萬元的醫療險理賠金。 跑錯醫院治病 保險理賠大不同 為什麼找同一位醫生、動同樣的手術,一個有理賠,一個卻一毛錢都拿不到呢? 曾在長庚醫院癌症病房擔任護士2年、保險從業資歷超過10年的富鴻財富管理規畫顧問副總王麗文指出:「問題出在開刀的地點,符不符合保險公司對『醫院』的定義。」 書田診所的全名是「尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所」,雖然規模大得像間醫院,也有病床,但在衛生署醫療法認定上是屬於「診所」而不是「醫院」,所以不符合保險公司對醫院的定義。因此,在書田診所開刀、住院,保險公司不理賠。 而中心診所的全名是「中心診所醫療財團法人中心綜合醫院」,在衛生署醫療法認定上是醫院,符合保險公司對醫院的定義,因此,在中心診所住院、開刀,可以獲得醫療險理賠金。 很多人都以為買了醫療險,就醫時保險公司一定要賠,殊不知,自己的認定和保險公司的「保單條款定義」存有很大落差。而這些買賣雙方「認知」上的差距,導致醫療險糾紛層出不窮,甚至高居去年金管會統計的人身保險理賠申訴案件榜首,幾乎每2件保險糾紛,就有1件跟醫療險有關。     例如受傷就醫,即使沒有明顯外傷,也要告訴醫生你曾經發生什麼樣的撞擊或意外,大部分的醫生會寫在病歷上當做主訴,日後申請意外醫療險理賠時,即使診斷書上沒有寫撞擊或意外,但因病歷主訴有紀錄,獲得理賠的機會就比較高。 像林太太3歲的兒子因頭部撞擊發生蜂窩性組織炎住院,由於林太太沒有告知醫生兒子有跌倒或撞傷,醫生在病歷上未載明「跌倒」、「撞傷」等字眼,導致日後申請意外醫療險時被保險公司拒絕。 訣竅➍  診斷書要寫清楚 辦理出院請醫師開立診斷證明書時,一定要請醫師載明住院與出院時間、治療的身體部位、手術名稱、致病原因等等,寫得越詳細越好。 施純偉舉例,一名客戶因腸病毒到醫院掛急診,留院觀察超過6小時,回家後申請「在急診室留院觀察逾6小時,可理賠住院1天保險理賠金」,但檢附的醫師診斷書上沒有明確載明幾點幾分入院、幾點幾分出院,保險公司無法得知保戶是否真的在急診室待超過6小時,因此不予理賠。 診斷證明書在申請保險理賠時扮演相當重要的角色,王麗文建議,辦理出院手續時,可以請保險業務員陪同,請業務員跟醫生解釋,保單條款哪些賠、哪些不賠,但也有醫生怕被告,會認為該怎麼寫就怎麼寫,主要還是看業務員的理賠經驗,才知道如何跟醫生溝通,讓理賠更順利。 精挑業務員 爭取合理保險金 壽險跟誰買都沒差,因為壽險一定要身故或殘癈才理賠,但醫療險跟誰買就有差,因為醫療險種類多,保單條款定義多,一個就醫流程的疏失,就可能造成理賠糾紛,因此,建議買醫療險還是要找理賠經驗豐富的業務員,一位好的業務員不僅可以幫你省事,避免一肚子氣,甚至還能爭取更多合理的保險金。 案例➊  優質業務員幫你爭權益 有些癌症患者會到中醫醫院住院療養,但傳統認為中醫是調養不是治療,所以保險公司不予理賠。一名癌症病患在西醫醫院治療告一段落後,想要轉到中醫醫院病房療養,於是問王麗文:「很多人都說住中醫醫院不能理賠,真的嗎?」 王麗文看了一下這名病患想要入住的中醫醫院,符合保險公司定義的醫院,而且她找的這名醫師負責癌症專科,在住院動機合理、主訴清楚等所有就醫流程都符合條件下,王麗文請這名病患安心入住,出院後順利幫客戶爭取到50幾萬元的保險理賠金。 又例如一名保戶進行肝臟切除手術,醫師在診斷證明書上只簡單載明部分肝臟切除,這名保戶出院後拿著診斷書想要申請住院日額以及實支實付保險金。 業務員隨口一問:「你怎麼瘦這麼多?」「因為肝臟切這麼大塊呀!」保戶拿出病理報告給業務員看。於是業務員在送件申請理賠時,除了附上診斷證明書,再多檢附一份病理報告,讓保險公司知道右肝實際切除的大小是10×7×4公分。多虧保險業務員的這項建議,額外爭取到保戶預期之外的手術保險金10萬多元。 案例➋  惡劣業務員讓你沒保障 有好的業務員,當然也有只看業績的業務員。施純偉舉例,有些保險業務員會跟客戶說:「帶病投保超過2年,保險公司會賠」。事實上,目前只有壽險投保超過2年,連自殺都理賠;而醫療險若帶病投保,2年內發病,保險公司可以沒收保費並主張契約無效;若投保2年後發病,保險公司雖然不得解除合約,但不代表會賠,甚至可以要求體檢,重新訂定保費予以承保。另外,保單停效期間發生的疾病,保險公司也可以不賠。  

4訣竅爭取最多醫療理賠金

2015/08/25
醫療險,保險,門診手術

醫療險的理賠糾紛最多,主要原因在於保戶與保險公司在承保範圍、健康告知、除外責任的認定不同。每個人都需要醫療險,但該如何避免買了不一定賠的狀況?

周伯伯因病到台北市書田診所開刀,總共花了3萬多元。令周伯伯生氣的是,他把這次開刀的診斷書交給保險業務員申請理賠,得到的結果卻是「一毛都不賠」。

他的好朋友陳伯伯也因同樣的疾病,想找同一位醫師開刀,又擔心保險不理賠,於是陳伯伯在開刀前先打電話問保險業務員:「怎麼樣才能獲得理賠呢?」得到的答案是:「這名醫師也在中心診所看診,只要到中心診所掛號,找這名醫師開刀,保險就一定賠。」後來,陳伯伯果然拿到了10幾萬元的醫療險理賠金。


跑錯醫院治病
保險理賠大不同


為什麼找同一位醫生、動同樣的手術,一個有理賠,一個卻一毛錢都拿不到呢?

曾在長庚醫院癌症病房擔任護士2年、保險從業資歷超過10年的富鴻財富管理規畫顧問副總王麗文指出:「問題出在開刀的地點,符不符合保險公司對『醫院』的定義。」

書田診所的全名是「尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所」,雖然規模大得像間醫院,也有病床,但在衛生署醫療法認定上是屬於「診所」而不是「醫院」,所以不符合保險公司對醫院的定義。因此,在書田診所開刀、住院,保險公司不理賠。

而中心診所的全名是「中心診所醫療財團法人中心綜合醫院」,在衛生署醫療法認定上是醫院,符合保險公司對醫院的定義,因此,在中心診所住院、開刀,可以獲得醫療險理賠金。

很多人都以為買了醫療險,就醫時保險公司一定要賠,殊不知,自己的認定和保險公司的「保單條款定義」存有很大落差。而這些買賣雙方「認知」上的差距,導致醫療險糾紛層出不窮,甚至高居去年金管會統計的人身保險理賠申訴案件榜首,幾乎每2件保險糾紛,就有1件跟醫療險有關。

 
 


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