許多人以為全民健保包山包海，看病用健保就妥當。但實情是，健保明文不給付的項目在DRGs逐步導入後越來越多，意味自費項目增加，民眾最好搭配商業保險，以補足缺口。 為解決健保虧損及因給付過當而造成的藥價黑洞，健保署規畫自2010年起，分5階段導入1029項DRGs（住院診斷關聯群），2010年1月導入婦科、骨科、眼科（耳鼻喉）、心臟科等164項，2014年7月導入第2階段237項。本來今年3月要實施第3階段，目前因政治因素暫時延緩。 簡單來說，DRGs就是健保署改變以往「實支實付」的給付方式，而是將疾病歸類，同一範圍內的疾病，只給付同一種價格，也就是在「同病同酬」的設計下，醫院不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，得到的報酬是一樣的。 這樣的設計存在許多問題，包括醫院須面臨盈虧自負的現實，而不同病況採同一給付，無法反映病情嚴重程度。舉例來說，下肢「一肢骨折」與「兩肢骨折」行骨折復位術採同一給付，因此，如果病人發生車禍造成兩腿骨折需要住院開刀，醫院依DRGs的精神，只會先救一腿，等病人出院14天後再救另外一腿，若造成長短腳或其他副作用，自行負責。因此實務上，病人得部分自費，才能藉一次手術搞定兩腿。 因為醫院也要賺錢，DRGs採用定額給付，所以醫院會挑「好醫的病人」。在此情況下，民眾得自費或運用商業保險轉嫁風險，才不會變醫療人球。 就醫遇到自費項目 商業保險可提供補助 在全民健保下，民眾就醫需要自費的情況大致可分兩種：第1種是健保有給付，但病人狀況不符合給付條件。例如癌症標靶用藥，若目前病程停留在第2期，卻想提早使用藥效較佳的癌症3期用藥，就需要自費。 第2種是健保沒有給付，需要自付差額或全額自費。例如人工關節、心臟支架、人工水晶體，或新型態處置。這些自費材料、處置和標靶藥都不便宜。   常見須額外自付醫療項目 ●  病房費差額：健保病床嚴重不足，醫學中心等級的非健保病房須補病房費差額1,500至5,000元。 ●  血液費：以一袋5,000cc血液來說，依血型不同，一袋血液約2,000至6,000元。 ●  特殊診療費：例如「腦部斷層掃描費用」，每次6,000至15,000元。 ●  救護車費用：119轄下救護車免費，其餘每趟約6,000至15,000元。 ●  醫學輔助器材：殘障者義肢每副約10萬至25萬元，心臟導管支架每支約6萬元起跳。 ●  指定用藥：例如非小細胞肺癌二線用藥艾瑞莎，1年約60萬元；晚期肝癌用藥雷莎瓦，自費每月約18萬元。 ●  新型態治療法：例如冷凍治療腫瘤新技術的氬氦刀，自費15萬至20萬元。達文西手臂切除攝護腺癌，包含耗材和住院5到7日，需自費20萬至25萬元。   @全文未完，閱讀完整內容請加入官網會員 《Money錢》成立LINE@官方帳號囉！  趕快按下加入好友吧！     當民眾就醫遇到自費項目時，商業保險就能派上用場。但是要注意，保險理賠是依據保單條款的內容，這部分一定要看仔細。以手術險來說，外科手術分為「住院手術」、「門診手術」，前者是指需要住院的手術，門診手術則不需要住院。許多人以為自己有買手術險，若動手術一定會理賠，申請理賠時才發現不是這麼一回事，而衍生糾紛。 健保＋4張商業保單 編織完整醫療防護網 完整的醫療照護應該要有全民健保和商業健康保險。運用商業保險提升醫療品質，最好有含門診和處置也會理賠的保單，保障範圍比較大。以下4張保單，最能為民眾建立完善醫療防護網： ① 實支實付險：主要彌補部分健保不給付的自費醫療費用，例如指定醫師費、醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、特別護士以外之護理費、醫師診察費等等。實支實付有理賠上限，經濟條件好的人，應該將保額拉高。 ② 新型態手術醫療險：現在醫藥越來越發達，治療方式也日新月異，很多疾病都不需要住院就可治療，例如常見的結石移除或盲腸割除，以前需要開刀住院，現在門診手術或處置即可處理，因此，以前割盲腸手術保險會理賠，如今恐怕無法申請。 新型態的手術醫療險，涵蓋範疇較廣，不論是住院手術或門診手術、處置都有理賠。以XX人壽守護人生終身健康保險為例，手術包含1418項和18項特定處置項目。但若手術不在「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節」所列舉範圍內，保險公司也不賠。因此購買前最好再進一步確認保險公司與健保署對「手術」的定義標準。 ③ 殘扶險：雖然政府已規畫長照保險，但在財源有限下，將優先照顧中低收入戶，且以提供服務和實物給付為主，民眾不會直接拿到錢。當我們生病或住院時有健保資源可以用，一旦出院健保無法幫上忙時，殘扶險（類長期看護險）就能發揮功能。 ④ 一次給付型醫療險：例如重大疾病險或特定傷病險。主要用來支應生病期間龐大的醫療費用和家庭開銷，也能彌補生病期間無薪資收入的損失。 綜合來說，完整的醫療防護網基本規畫要有一張壽險主約附加意外險、意外醫療、實支實付、住院日額、癌症，有錢再加買殘扶險和重大疾病險，「買對買滿」才能享受高品質醫療。   如何查詢健保自費項目？  路徑：衛生福利部中央健康保險署首頁→一般民眾→常見就醫自費項目→醫療院所收取自費項目相關資訊。另外，在常見就醫自費項目下，也可以查到健保尚未納入給付特材品項。     想了解更多保險領域相關問題，我們於7/30首次開講唷！ 宏觀財務顧問邱正弘【保險對夠好，安心沒煩惱】 講座時間： 7/30(六) 13:30~17:30，共4小時 講座費用： 定價3500元，特別優惠2500元   講座加贈！ 只有保險一定不夠！ 課後諮詢服務，財務規劃能力更加乘 除了學好怎麼看保險，報名參加此堂，再送你宏觀財務免費諮詢1hr+3000元財務規劃折扣券！