買到狹義認定的防癌險 理賠難
2017/01/05
癌症，理賠，病理切片
有買防癌險 為什麼罹癌不理賠？
小陳近期明顯感到不適，主要是頭痛劇烈、不時感到頭昏腦脹，還出現身體無法平衡的情形。小陳去醫院就診，接受腦部影像檢查，發現腦部正中央有陰影，並且已經壓迫到腦幹，由於發生的位置特殊，醫師不建議開腦做病理切片檢查，而是透過血液檢查與臨床評估，確診為腦癌。
醫師建議小陳先透過放射線治療讓腫瘤變小，再評估後續是否可以開刀治療。小陳的太太決定向公司請假半年專心照顧他。
面對龐大的醫藥費與生活開銷，小陳慶幸還好自己有投保防癌險，至少還能幫忙支應醫療費用，沒想到申請理賠金時，保險公司卻要求，除了醫師診斷書之外，還必須再附上病理切片檢驗報告才能理賠。
只是，惡性腫瘤的位置太接近腦幹，醫師都不建議開腦做病理切片了，小陳夫婦實在無法釋懷，連專業的專科醫師都確診為癌症，為什麼保險公司還堅持要提出病理切片才能理賠呢？
小陳近期明顯感到不適，主要是頭痛劇烈、不時感到頭昏腦脹，還出現身體無法平衡的情形。小陳去醫院就診，接受腦部影像檢查，發現腦部正中央有陰影，並且已經壓迫到腦幹，由於發生的位置特殊，醫師不建議開腦做病理切片檢查，而是透過血液檢查與臨床評估，確診為腦癌。
醫師建議小陳先透過放射線治療讓腫瘤變小，再評估後續是否可以開刀治療。小陳的太太決定向公司請假半年專心照顧他。
面對龐大的醫藥費與生活開銷，小陳慶幸還好自己有投保防癌險，至少還能幫忙支應醫療費用，沒想到申請理賠金時，保險公司卻要求，除了醫師診斷書之外，還必須再附上病理切片檢驗報告才能理賠。
只是，惡性腫瘤的位置太接近腦幹，醫師都不建議開腦做病理切片了，小陳夫婦實在無法釋懷，連專業的專科醫師都確診為癌症，為什麼保險公司還堅持要提出病理切片才能理賠呢？
各家保險公司對於癌症險保險範圍的認定，有狹義與廣義的區別。偏狹義認定的癌症診斷，會以「經專科醫師病理切片檢驗報告診斷罹患癌症」來認定。在請領癌症醫療給付時，除了要有專科醫師的診斷證明書，還必須附上病理切片檢驗報告。
廣義的認定則是有較多診斷途徑，如條款中載明「經醫院醫師藉由病理組織切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告診斷……的惡性腫瘤」，意謂除了病理組織切片檢查，還可透過其他檢驗來確診。
買癌症險看清楚
認定條件廣義優於狹義
台北市立萬芳醫院腫瘤內科賴基銘醫師表示，絕大部分的惡性腫瘤都能透過病理切片的方式診斷，不過，也有極少數情形難以做病理切片，如腫瘤在腦幹正中央，或年事已高、過於體弱無法開刀等。遇到上述情況，醫師還是能藉由高階影像檢查，如磁振造影（MRI）、電腦斷層（CT）及正子造影等判斷是否罹癌，這3種影像檢查目前也普遍用於坊間的健檢項目裡。
有多年醫護經驗背景，從事人壽保險事業已經8年的磊山保經業務經理江淑君表示，各家保險公司對於癌症的認定診斷方式不同，醫療金的申請文件要求也不一，一般人在購買保單時鮮少會逐字研究保單條款，尤其保險是負面表列的商品，不會有人能預知自己未來會生什麼樣的疾病。
就小陳所購買保單的癌症定義與理賠所要求檢附的文件來看，若小陳無法出具病理切片檢驗報告，他的理賠要求確實難站得住腳。不過，江淑君認為，罹癌是事實，小陳的太太還是能夠積極與保險公司商議，若保險公司仍堅持己見，就向財團法人金融消費評議中心申訴。
江淑君建議，保戶在買保單時應多加留意條款內容，尤其是各項保險金理賠的方式，保險公司對於癌症的認定與給付方式，廣義型商品會優於狹義型商品。
全文未完，完整內容請見《Money錢》2017年1月號第112期
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