醫療險的理賠糾紛最多，主要原因在於保戶與保險公司在承保範圍、健康告知、除外責任的認定不同。每個人都需要醫療險，但該如何避免買了不一定賠的狀況？ 周伯伯因病到台北市書田診所開刀，總共花了三萬多元。令周伯伯生氣的是，他把這次開刀的診斷書交給保險業務員申請理賠，得到的結果卻是「一毛都不賠」。 他的好朋友陳伯伯也因同樣的疾病，想找同一位醫師開刀，又擔心保險不理賠，於是陳伯伯在開刀前先打電話問保險業務員：「怎麼樣才能獲得理賠呢？」得到的答案是：「這名醫師也在中心診所看診，只要到中心診所掛號，找這名醫師開刀，保險就一定賠。」後來，陳伯伯果然拿到了十幾萬元的醫療險理賠金。 跑錯醫院治病 保險理賠大不同 為什麼找同一位醫生、動同樣的手術，一個有理賠，一個卻一毛錢都拿不到呢？曾在長庚醫院癌症病房擔任護士兩年、保險從業資歷超過十年的富鴻財富管理規畫顧問副總王麗文指出：「問題出在開刀的地點，符不符合保險公司對『醫院』的定義。」 書田診所的全名是「尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所」，雖然規模大得像間醫院，也有病床，但在衛生署醫療法認定上是屬於「診所」而不是「醫院」，所以不符合保險公司對醫院的定義。因此，在書田診所開刀、住院，保險公司不理賠。 而中心診所的全名是「中心診所醫療財團法人中心綜合醫院」，在衛生署醫療法認定上是醫院，符合保險公司對醫院的定義，因此，在中心診所住院、開刀，可以獲得醫療險理賠金。 很多人都以為買了醫療險，就醫時保險公司一定要賠，殊不知，自己的認定和保險公司的「保單條款定義」存有很大落差。而這些買賣雙方「認知」上的差距，導致醫療險糾紛層出不窮，甚至高居去年金管會統計的人身保險理賠申訴案件榜首，幾乎每兩件保險糾紛，就有一件跟醫療險有關。 掌握4訣竅 降低理賠糾紛 王麗文、大誠保經副總施純偉、錠嵂保經中四營業處襄理吳炎橐這三位理賠經驗豐富的保險達人一致建議，保戶最好要從「源頭」做起，也就是確實遵守四大就醫訣竅，就能減少「買了卻不賠」的醫療險糾紛。 訣竅 1  搞懂承保範圍 如果不是一般感冒等小病，在就醫前可以先打電話給保險業務員，簡單說明自己的病情，有經驗的業務員會提供過去的經驗做為參考，並提點就醫時該注意的事情，避開保險公司可能不理賠的一些狀況。例如，住院醫療險日額型及實支實付型，一定要「住院」才理賠，門診手術就不理賠；還有些癌症險，對於因癌症引起的併發症不理賠等等。 如果一時找不到業務員，或是已變成孤兒保單，可以拿出保單仔細檢視條款，尤其是「定義」的部分，包括醫院、醫師、疾病、給付等，以及除外責任，也就是哪些狀況保險公司不理賠，釐清不同醫療險的承保範圍。如果沒寫在上面，就有解釋的空間，都有機會爭取到保險金。 訣竅 2  到符合的醫院就醫 保險公司對「醫院」的定義是指「依照醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院」，但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。 如果不清楚看病的醫療機構是否符合保險公司認定的醫院，可以請保險業務員詢問保險公司，以免因跑錯地方，喪失申請理賠金的權益。 訣竅 3  問診時主訴要清楚 什麼是「主訴」呢？就是當醫師問診時，把病患所描述的病情或與病情相關的事由紀錄在病歷上。當醫療險發生理賠爭議時，保險公司會調閱醫院病歷，看看當初的主訴再決定是否理賠。 例如受傷就醫，即使沒有明顯外傷，也要告訴醫生妳曾經發生什麼樣的撞擊或意外，大部分的醫生會寫在病歷上當做主訴，申請意外醫療險理賠時，即使診斷書上沒有寫撞擊或意外，但因病歷主訴有紀錄，獲得理賠的機會比較高。 林太太三歲的兒子因頭部撞擊發生蜂窩性組織炎住院，由於林太太沒有告知醫生兒子有跌倒或撞傷，病歷上未載明「跌倒」、「撞傷」等字眼，導致申請意外醫療險時被保險公司拒絕。 訣竅 4  診斷書要寫清楚 辦理出院請醫師開立診斷證明書時，一定要請醫師載明住院與出院時間、治療的身體部位、手術名稱、致病原因……描述越詳細越好。 @全文未完，閱讀完整內容請加入官網會員 舉例來說，小倩因腸病毒到醫院掛急診，留院觀察超過六小時，回家後申請「在急診室留院觀察逾六小時，可理賠住院一天保險理賠金」，但診斷書上沒有明確載明入院及出院時間，保險公司無法得知保戶是否真的在急診室待超過六小時，不予理賠。甚至辦理出院手續時，也可以請保險業務員陪同，才知道如何跟醫生溝通，讓理賠更順利。 精挑業務員 爭取合理保險金 醫療險種類多、保單條款定義多，一個就醫流程的疏失，就可能造成理賠糾紛，建議買醫療險要找理賠經驗豐富的業務員，可幫妳省事，避免一肚子氣。 案例 1    優質業務員幫妳爭權益 有些癌症患者會到中醫醫院住院療養，但傳統認為中醫是調養不是治療，保險公司不予理賠。 一名癌症病患在西醫醫院治療告一段落後，想要轉到中醫醫院病房療養，於是問王麗文：「很多人都說住中醫醫院不能理賠，真的嗎？」王麗文看了一下病患想要入住的中醫醫院，符合保險公司定義的醫院，而且她找的醫師負責癌症專科，在住院動機合理、主訴清楚等所有就醫流程都符合條件下，王麗文請這名病患安心入住，出院後順利幫客戶爭取到五十幾萬元的保險理賠金。 ​ 又例如一名保戶進行肝臟切除手術，醫師在診斷證明書上只簡單載明部分肝臟切除，這名保戶出院後想要申請住院日額以及實支實付保險金。業務員隨口一問：「妳怎麼瘦這麼多？」「因為肝臟切這麼大塊呀！」保戶拿出病理報告給業務員看。於是業務員在送件申請理賠時，除了附上診斷證明書，再多檢附一份病理報告，讓保險公司知道右肝實際切除的大小，額外爭取到手術保險金十萬多元。 案例 2   惡劣業務員讓妳沒保障 有好的業務員，當然也有只看業績的業務員。施純偉舉例，有些保險業務員會跟客戶說：「帶病投保超過兩年，保險公司會賠。」 事實上，目前只有壽險投保超過兩年，連自殺都理賠；而醫療險若帶病投保，兩年內發病，保險公司可以沒收保費並主張契約無效；若投保兩年後發病，保險公司雖然不得解除合約，但不代表會賠，甚至可以要求體檢，重新訂定保費予以承保。另外，保單停效期間發生的疾病，保險公司也可以不賠。