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浴室跌倒身故 意外險卻不理賠?


台中一位陳小姐投訴,多年前先生在自家浴室跌倒,撞到頭後昏迷,送醫住進加護病房10幾天後不幸過世,但在意外發生後申請理賠時,保險公司以還在處理為由,拖了快2年才回覆並拒賠。保險公司認定她當下沒有報警、也沒有檢察官相驗,而且死亡證明書勾選的死因也不是意外死,無法證明她先生是意外死亡,所以分別無法獲得投保的1,000萬、500萬元理賠金。
 
陳小姐痛批,親人發生意外時,當然第一時間先送醫,不會想到要報警,而先生的死因的確也是因為撞擊導致,保險公司的回應對她是二度傷害。如果浴室滑倒身故「未報警」就無法獲理賠,那投保意外險不就很沒保障?
 
經手過不少理賠案件的中華民國勞務士協會創會理事長張凱翔強調,該案例中「未報警」與「領不到意外險理賠金」兩者間完全沒有關係,關鍵在於死亡原因。簡單來講,意外險中的「意外」必須符合非由疾病引起、外來及突發3項條件,而案例中理賠與否的關鍵之一在於死者是「先中風、腦幹出血而死亡」或「意外跌倒造成腦幹出血而死亡」。
 
張凱翔指出,「先撞到,後因腦出血而死亡」的理賠機率較大;但如果是先腦出血,導致昏迷,而後撞擊,就要看「撞擊力道是否足以構成死亡」。
 
檢視案例裡的死亡證明書,被保險人是因腦幹出血導致中樞神經衰竭而死亡,而說明腦幹出血原因(即死亡原因)的欄位為空白,這表示醫院不認為有其他原因導致腦幹出血,純屬內發性疾病,死亡與意外傷害事故無關,若醫院認為腦幹出血是跌倒所致,不會開立死亡證明書,而是報請檢察官及法醫進行司法相驗,因為跌倒究竟是自然發生還是外力造成,可能涉及是否有人該負刑責。
 
要提醒的是,死因是意外或疾病,絕非保險公司說了算,在進行理賠訴訟之前,最好找專業人士諮詢,才能維護自身權益。
 

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