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王永才:跌倒引發的腦溢血,意外險不一定會理賠!

創作歌手小胖老師袁惟仁,前天(10/17)在上海跌倒引發腦溢血,替小胖老師禱告的同時,試想若發生在自己或周遭的人身上,國外龐大的醫療費該怎麼辦?「保險」應該是跳入腦中的第一想法,但可能有爭議的地方在於,「意外險」有理賠嗎?那就必須探究「跌倒」、「腦溢血」的因果關係:一、因腦溢血而跌倒:被保險人係腦溢血發作而倒地導致住院,屬於疾病而非意外,不得請求意外險理賠。二、因跌倒而頭部受到撞擊成腦溢血:被保險人在家中浴室不慎滑倒,導致腦溢血而住院,雖然主要造成疾病的原因是腦溢血,不符合意外事故的定義,但導致事故的主因是滑倒撞擊頭部,屬於突發性的外來意外,因此,應可獲得意外險的理賠。
 
意外險只理賠「意外事故」造成的傷害
 
意外事故需要同時符合三個條件:外來、突發性、非由疾病原因所引致,三個條件缺一不可。例如:生病、自殺、職業病。生病是因為體內機能發生變異、自殺是因為被保險人故意行為、職業病則是長期累積所致,以上三項皆非屬「突發性」,故不符合意外事故的定義。反言之,什麼情況符合意外事故呢?舉例來說:八仙塵爆、被狗咬、走在路上被磁磚砸到、發生空難、車禍,這些都同時符合外來、突發性、非由疾病原因所引致的三個條件,故屬於意外事故。



用「主力近因原則」判斷意外的因果關係
 
「主力近因」是指導致被保險人死亡或受傷的主要或有效的原因,而不是指最直接或最接近被保險人死亡的原因,假如導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上,而且每一個原因之間有因果關係,則最先發生並且造成一連串事故發生之原因,就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。主力近因類似於我國民法的相當因果關係。
 
醫師診斷證明是關鍵
 
保險公司辦理理賠案件,是依照第三者公證人醫師的診斷證明書為主,因此診斷書中應清楚寫明事件的因果關係,以此案為例,是因為「跌倒、頭部撞傷後引起腦出血」,或「腦瘤破裂腦部出血後跌倒在地」,兩者理賠結果差異甚大,後者是因為腦瘤而導致的,會被認定為疾病,保險公司不會理賠意外險。

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