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理賠與否 住院原因是關鍵 自費住院 醫療險為何不理賠? 保了醫療險,住院就一定會理賠?如果你這樣想就錯了!關鍵要看住院的原因,若是非必要性,即使自費住院還是無法理賠,不僅得付保費,還多了醫療支出,實在得不償失。 金融消費評議中心表示,這起醫療保險金理賠爭議的重點在於:「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院,還是在門診就能接受治療。」 根據各大醫院網站資料顯示,高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術,主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症,雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉,但傷口只有針孔大小,病患在術後休息10至30分鐘就可返家,屬於一種門診手術。 不符合必要性住院 即使自費也不理賠 一般來說,病患同一部位,重複接受高頻熱凝療法治療時,通常會間隔6個月以上,但從就醫紀錄可以發現,這位保戶曾在4年之內,前往同一家醫院,總共進行50多次的高頻熱凝療法治療頸、腰椎間盤突出,平均每個月1次,診療頻率不僅超過健保局規範的次數,而且也沒有附上精神科或疼痛科醫師的治療評估紀錄,診療次數如此頻繁相當不合常理。 再加上這位保戶除了椎間盤突出,並沒有合併其他疾病,到醫院接受高頻熱凝療法門診手術,應該當天就能返家,在醫生沒有要求一定要住院的情況下,卻以自費身分辦理住院,這樣的就醫行為,顯然不符合實支醫療險保單條款所認定的「必要性住院」。 既然就醫行為不符合保單條款認定的理賠條件,就算保戶以「非健保」身分住院,醫療險還是不會理賠,也就不會像保戶所期待的「自費就醫可以拿到75折理賠金」。因此,評議中心最後才會駁回保戶申訴,認定保險公司不賠有理。 從這起爭議事件可以知道,醫療險會不會理賠,關鍵點在於保單條款的認定,而不是買了醫療險,住院就一定會理賠,還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」,否則即使自掏腰包住院,不但出院後無法申請理賠,還平白浪費了醫療費。 住院手術變門診處置 有的醫療險不會賠 磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒,隨著醫療科技發達,過去必須住院才能動的手術,現在若改為「門診手術」或是「治療處置」時,也可能引起醫療險理賠爭議。 例如20年前罹患腎結石的民眾,必須住院開刀才能取出結石,但現在只要在門診進行體外震波碎石術就可以治療。而體外震波碎石術在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中,被列為「處置」,這時候民眾如果購買的是早期醫療險,可能就無法申請到手術理賠保險金。 每張醫療險的理賠條件,都是根據購買的醫療險的保單條款而定,所以就會碰到同樣的醫療行為,有的保單賠,有的卻不賠的分歧狀況。例如有的保險公司就嚴格規定,診斷證明書上所列的手術名稱,一定要與保單條款上所列的一模一樣才會理賠,而有的保險公司則是根據健保局所列的手術項目,再比對保單條款中的手術名稱,決定理賠金額。 簡單來說,醫療險保單條款是「固定的」,並不會隨著醫療進步而與時俱進。因此,張若雯建議,投保時最好把保單條款看仔細,包括問清楚這張醫療險的手術定義是什麼?門診手術會不會賠?住院的必要性條件為何?當保戶對保單理賠的定義越清楚,才能降低理賠爭議。  加入Money錢官方Line@ 掌握投資、理財、保險最新資訊 延伸閱讀 70歲買投資型保單今年起須錄音錄影,預防高齡保險糾紛! 保費通知單該留意的5個重點,變更內容需提早申請! 2周內二度住院 僅理賠1次?
自費住院醫療險不賠?! 關鍵在於「它」!
2019/02/12
保險 , 從理賠學保險 , 醫療險
理賠與否 住院原因是關鍵
自費住院 醫療險為何不理賠?


保了醫療險,住院就一定會理賠?如果你這樣想就錯了!關鍵要看住院的原因,若是非必要性,即使自費住院還是無法理賠,不僅得付保費,還多了醫療支出,實在得不償失。

金融消費評議中心表示,這起醫療保險金理賠爭議的重點在於:「椎間盤突出患者接受高頻熱凝療法是否必須住院,還是在門診就能接受治療。」

根據各大醫院網站資料顯示,高頻熱凝療法是一種局部麻醉的微創手術,主要用於治療下背痛、椎間盤突出、三叉神經痛等病症,雖然治療時病患需要進手術房接受局部麻醉,但傷口只有針孔大小,病患在術後休息10至30分鐘就可返家,屬於一種門診手術。

不符合必要性住院
即使自費也不理賠


一般來說,病患同一部位,重複接受高頻熱凝療法治療時,通常會間隔6個月以上,但從就醫紀錄可以發現,這位保戶曾在4年之內,前往同一家醫院,總共進行50多次的高頻熱凝療法治療頸、腰椎間盤突出,平均每個月1次,診療頻率不僅超過健保局規範的次數,而且也沒有附上精神科或疼痛科醫師的治療評估紀錄,診療次數如此頻繁相當不合常理。

再加上這位保戶除了椎間盤突出,並沒有合併其他疾病,到醫院接受高頻熱凝療法門診手術,應該當天就能返家,在醫生沒有要求一定要住院的情況下,卻以自費身分辦理住院,這樣的就醫行為,顯然不符合實支醫療險保單條款所認定的「必要性住院」。

既然就醫行為不符合保單條款認定的理賠條件,就算保戶以「非健保」身分住院,醫療險還是不會理賠,也就不會像保戶所期待的「自費就醫可以拿到75折理賠金」。因此,評議中心最後才會駁回保戶申訴,認定保險公司不賠有理。

從這起爭議事件可以知道,醫療險會不會理賠,關鍵點在於保單條款的認定,而不是買了醫療險,住院就一定會理賠,還要看保戶就醫是否符合「必要性住院」,否則即使自掏腰包住院,不但出院後無法申請理賠,還平白浪費了醫療費。



住院手術變門診處置
有的醫療險不會賠


磊山保經首都分行業務經理張若雯提醒,隨著醫療科技發達,過去必須住院才能動的手術,現在若改為「門診手術」或是「治療處置」時,也可能引起醫療險理賠爭議。

例如20年前罹患腎結石的民眾,必須住院開刀才能取出結石,但現在只要在門診進行體外震波碎石術就可以治療。而體外震波碎石術在健保局的醫療服務給付項目及支付標準中,被列為「處置」,這時候民眾如果購買的是早期醫療險,可能就無法申請到手術理賠保險金。

每張醫療險的理賠條件,都是根據購買的醫療險的保單條款而定,所以就會碰到同樣的醫療行為,有的保單賠,有的卻不賠的分歧狀況。例如有的保險公司就嚴格規定,診斷證明書上所列的手術名稱,一定要與保單條款上所列的一模一樣才會理賠,而有的保險公司則是根據健保局所列的手術項目,再比對保單條款中的手術名稱,決定理賠金額。

簡單來說,醫療險保單條款是「固定的」,並不會隨著醫療進步而與時俱進。因此,張若雯建議,投保時最好把保單條款看仔細,包括問清楚這張醫療險的手術定義是什麼?門診手術會不會賠?住院的必要性條件為何?當保戶對保單理賠的定義越清楚,才能降低理賠爭議。
 

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