× 首頁 保險獎 基金獎 我要買基金 精選頻道 看影片 買雜誌 購物車(0) 序號開通 登入/註冊
  淺談實支實付的「門診手術」條款     因為健保制度的變化,實支實付在保險規劃中越來越受重視。然而其中有一個項目的細節非常複雜,那就是「門診手術」。大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。       實支實付的理賠項目   實支實付的理賠項目主要有三項 (1)病房費用(2)醫療費用(雜費)(3)手術費用 關於實支實付大仁先前已有分想過許多文章,還不清楚的朋友建議先看過,大仁就不特別說明了。 《【實支實付】保障範圍有哪些?一張圖幫你大解析》 《【保險基本須知】實支實付的保障內容是什麼?》 《「實支實付」如何選擇?常見 10 大問題解答!》 以下就當作你已經瞭解實支實付的基本理賠項目,直接來談「門診手術條款」了。     「門診手術」條款不是每個實支實付都有   首先手術分成兩種:「住院手術」:就是住院動的手術。「門診手術」:就是門診動的手術。實支實付的示範條款對於「手術」的理賠是屬於「住院手術」,所以一般的實支實付通常對於「門診手術」是不會理賠的。  BUT!這個BUT非常重要!有些實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍,也就是可以理賠門診手術。但這邊要特別注意,不是每個實支實付都有,請依照個別契約條款去看清楚是否有「門診手術」的條款。有的話才可以理賠門診手術。     「門診手術」的三種理賠條款   實支實付的門診手術,總共有下列三種條款(1)醫療費用(雜費)中的「門診手術相關費用」(2)手術費用中的「門診手術費」(3)手術費用中的「門診手術相關費用」,以下大仁就來分析三種條款的不同之處。     (1)醫療費用(雜費)中的:「門診手術相關費用」   這種條款範圍非常廣泛,因為直接用醫療費用(雜費)的項目來給付門診手術的相關費用,所以裡賠上就跟一般住院的雜費理賠一樣。   基本上住院的雜費可以理賠的,門診手術也可以理賠(依照條款為準)。所以這種條款範圍比較不會出現爭議。     (2)手術費用中的:「門診手術費」   這種條款爭議就比較大一些了,因為它的理賠範圍僅限制於「手術費用」。     也就是說,只賠「手術費」,其他項目不在保障範圍,例如:     雖然還有其他費用的支出,但條款寫得很清楚,只賠「手術費」這一項,其他則不在理賠範圍中。PS:至於「手術費」是否可解釋為「手術相關費用」有些爭議,但也不是完全無法爭取。不過這又是另外一篇文章了。     (3)手術費用中的:「門診手術相關費用」   把門診手術所產生的相關費用,都涵蓋在裡面,範圍也是相當廣泛。   相信有些人看到這邊還不太清楚「手術費」跟「手術相關費用」差在哪裡。大仁就用下圖來說明:     從上圖就看得出來,「手術費」的條款解釋是比較狹隘的,而「手術相關費用」則是範圍較廣,這邊一定要分清楚。     一個門診手術,三種理賠條款   因為沒有示範條款的規範,一個門診手術,就有上述三種基本的條款。大仁為大家複習一下哪三種:(1)從醫療費用裡面,直接用雜費理賠的版本。(2)從手術費用裡面,只理賠「手術費」的版本。(3)從手術費用裡面,理賠「手術相關費用」的版本。這三種型態請務必區分清楚其中的差異,對於「門診手術」的理賠影響甚大,還是不清楚的朋友大仁建議重頭看過一次。     結論   目前已有許多住院手術轉變為門診手術,然而「門診手術」的條款並非常態,只有不到一半的實支實付有此種條款,因此在細節上得特別注意。以上,希望這篇對於不瞭解實支實付中,門診手術條款的朋友有所幫助。PS:此篇內容僅供參考,不代表絕對的理賠標準。個案請依照個別契約條款內容,及事故原因做認定。有問題請諮詢相關業務或保險公司。   本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此
【門診手術理賠】實支實付,理賠分這 3 種
2019/05/07
保經大仁 , 保險 , 實支實付 , 門診手術 , 理賠條款

 

淺談實支實付的「門診手術」條款

 

 

因為健保制度的變化,實支實付在保險規劃中越來越受重視。然而其中有一個項目的細節非常複雜,那就是「門診手術」。大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。

 

1

 

 

實支實付的理賠項目

 

實支實付的理賠項目主要有三項

(1)病房費用(2)醫療費用(雜費)(3)手術費用

關於實支實付大仁先前已有分想過許多文章,還不清楚的朋友建議先看過,大仁就不特別說明了。

《【實支實付】保障範圍有哪些?一張圖幫你大解析》

《【保險基本須知】實支實付的保障內容是什麼?》

《「實支實付」如何選擇?常見 10 大問題解答!》

以下就當作你已經瞭解實支實付的基本理賠項目,直接來談「門診手術條款」了。

 

 

「門診手術」條款不是每個實支實付都有

 

首先手術分成兩種:「住院手術」:就是住院動的手術。「門診手術」:就是門診動的手術。實支實付的示範條款對於「手術」的理賠是屬於「住院手術」,所以一般的實支實付通常對於「門診手術」是不會理賠的。

 BUT!這個BUT非常重要!有些實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍,也就是可以理賠門診手術。但這邊要特別注意,不是每個實支實付都有,請依照個別契約條款去看清楚是否有「門診手術」的條款。有的話才可以理賠門診手術。

 

 

「門診手術」的三種理賠條款

 

實支實付的門診手術,總共有下列三種條款(1)醫療費用(雜費)中的「門診手術相關費用」(2)手術費用中的「門診手術費」(3)手術費用中的「門診手術相關費用」,以下大仁就來分析三種條款的不同之處。

 

 

(1)醫療費用(雜費)中的:「門診手術相關費用」

 

這種條款範圍非常廣泛,因為直接用醫療費用(雜費)的項目來給付門診手術的相關費用,所以裡賠上就跟一般住院的雜費理賠一樣。

6

 

基本上住院的雜費可以理賠的,門診手術也可以理賠(依照條款為準)。所以這種條款範圍比較不會出現爭議。

 

 

(2)手術費用中的:「門診手術費」

 

這種條款爭議就比較大一些了,因為它的理賠範圍僅限制於「手術費用」。

 

7

 

也就是說,只賠「手術費」,其他項目不在保障範圍,例如:

 

9

 

雖然還有其他費用的支出,但條款寫得很清楚,只賠「手術費」這一項,其他則不在理賠範圍中。PS:至於「手術費」是否可解釋為「手術相關費用」有些爭議,但也不是完全無法爭取。不過這又是另外一篇文章了。

 

 

(3)手術費用中的:「門診手術相關費用」

 

把門診手術所產生的相關費用,都涵蓋在裡面,範圍也是相當廣泛。

10

 

相信有些人看到這邊還不太清楚「手術費」跟「手術相關費用」差在哪裡。大仁就用下圖來說明:

 

8

 

從上圖就看得出來,「手術費」的條款解釋是比較狹隘的,而「手術相關費用」則是範圍較廣,這邊一定要分清楚。

 

 

一個門診手術,三種理賠條款

 

因為沒有示範條款的規範,一個門診手術,就有上述三種基本的條款。大仁為大家複習一下哪三種:(1)從醫療費用裡面,直接用雜費理賠的版本。(2)從手術費用裡面,只理賠「手術費」的版本。(3)從手術費用裡面,理賠「手術相關費用」的版本。這三種型態請務必區分清楚其中的差異,對於「門診手術」的理賠影響甚大,還是不清楚的朋友大仁建議重頭看過一次。

 

 

結論

 

目前已有許多住院手術轉變為門診手術,然而「門診手術」的條款並非常態,只有不到一半的實支實付有此種條款,因此在細節上得特別注意。以上,希望這篇對於不瞭解實支實付中,門診手術條款的朋友有所幫助。PS:此篇內容僅供參考,不代表絕對的理賠標準。個案請依照個別契約條款內容,及事故原因做認定。有問題請諮詢相關業務或保險公司。

 

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

旅平險快速試算

«
合作保險公司投保專區

相關商品

推薦閱讀

理財工具推薦

下載Money錢 - 理財知識隨身讀APP

提供最優質的財經文章、影音

1.股市、保險、房地產,掌握最新財經動態
2.專家、名人駐站,提供深度產業分析
3.課程、影音專區,讓動手深度學習

下載【Money錢 - 理財知識隨身讀】,提前預約財富自由!