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你的出院,不算出院?   醫療險理賠的基本原則就是「住院」(例外則是門診手術),所以大多人都是談「住院的理賠」。不過對於「出院」這塊也是很重要的,因為會卡到「同一次住院」這個大魔王! 所以大仁這一篇就是要來分享:「你的出院,不是真的出院?」     「同一次住院」的由來   關於「同一次住院」大仁建議先看過下面系列文章,有個基本的認知後再往下繼續看: 【醫療險「滿期後」會理賠嗎?淺談條款細節】  【醫療險住院超過 365天怎麼辦?總整理篇】 自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節   簡單來說就是「因為同一項疾病住院,出院後,14天以內再住院」這就是同一次住院。   而「同一次住院」會影響到 (1)【理賠金額的計算】→ 有些醫療險住院越長,會增加理賠額度。 (2)【住院天數的上限】→ 有些醫療險會限制「同一次住院」的上限天數,超過就不能賠了。 所以「同一次住院」是非常重要的條款細節,but!這個條款是怎麼來的呢? 依照示範條款的修正理由,是參考《全民健康保險法施行細則第六十四條》修訂的:     現在第六十四條,已經改成第六十二條:     這就是目前醫療險示範條款:「同一次住院」為何要超過 14天的由來。   病人可以「主動出院」   前面大仁有提到,「同一次住院」可能會影響到理賠的金額,那就會有些人把腦袋動到「出院」上面。  如果間隔超過 14天就不算「同一次住院」,那我是不是只要「出院14天後,再住院」就可以了? 理論上是這樣沒錯,因為條款約定,出院超過 14天就不算「同一次住院」,既然不算就可以重新計算理賠金額,這對於一些長期住院(例如超過365天),或是實支實付額度用完(雜費花光光了)的朋友,重新計算是很有幫助的。 but!最細節的就是這個but! 「出院」並不是你想要出院就可以出院,通常醫師會去評估你的身體健康狀況是否可以出院,達出院程度才會放人。 但如果「你堅持想要出院」,醫生也沒辦法阻攔你,但醫院會依照醫療法的規定,請你簽署「自動出院同意書」。     底下這是奇美醫院的出院同意書:     簽完之後你就算出院囉! BUT!對醫院算是出院,但保險而言,可能不算喔!   「主動出院」不算出院?   從契約條款約定來看,有出院,也確實間隔 14天,應該不算「同一次住院」了。 BUT!最細節的就是這個BUT! 「同一次住院」最主要是管控「同一疾病」,如果在「正常出院」的情況下超過 14天,基本上可以合理推估該項疾病已經暫時治癒,處於正常的情況。  如果在 14天內反覆住院,代表疾病還沒治癒或控制到一定程度,所以會有「同一疾病,同一次住院」的限制。  然而醫療法第75條提到「尚未治癒」這四個字,意思就是疾病還沒治療好,你病人自己要出院的。這時的「主動出院」,已經不符合原本「同一次住院」要間隔14天的原意。   大仁整理出來兩個重點: 第一:出院,要建立在「醫院認為已治癒可出院」為前提。 第二:如果是主動出院,即使間隔 14天以上,後續住院仍算為「同一次住院」。 在評議裁定或法院判決裡頭,都曾經對「主動出院」類似的案件表示相同的看法。 所以不要以為「主動出院 14天」就可以避開「同一次住院」,用這種方法申請理賠,在民法上也可能被認為是「權利濫用」喔!   相關問答   Q:醫師認為還要觀察,但我想「主動出院」可以嗎? 當然可以啊。 但如果你想因此規避告知事項,或是理賠申請,可能就會有問題喔!   Q:我跟醫師說想要出院了,醫師也同意,這樣可以嗎? 這是最好的情況,也就是一般人認知的正常出院,當然是OK的!     Q:醫師說簽同意書才能出院,這樣會有問題嗎? 簽同意書出院沒問題。 但是理賠的時候,保險公司會不會去懷疑你「出院的動機」這就沒人可以保證了。   結論   大仁這篇的重點在於,醫療險條款對於同一次住院的「出院」並沒有做特別的定義,但是在實務上評議中心跟法院判決很多採取「要醫師認為可以出院」的情況下才算。 自己簽署「主動出院同意書」的出院,即使間隔 14天,在實務上還是很可能會被認定「同一次住院」喔! 希望這篇對大家在理解醫療險條款中的「同一次住院」能有更深的認知! PS:文章內容僅供參考,並不代表理賠與否的正確標準。如有爭議請按個別保險契約條款判斷,如有疑問請諮詢業務員或保險公司而定。   本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此  
醫療險條款的「出院」可沒那麼簡單!
2019/08/05
保險 , 出院 , 住院

你的出院,不算出院?

 

醫療險理賠的基本原則就是「住院」(例外則是門診手術),所以大多人都是談「住院的理賠」。不過對於「出院」這塊也是很重要的,因為會卡到「同一次住院」這個大魔王!

所以大仁這一篇就是要來分享:「你的出院,不是真的出院?」

 

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「同一次住院」的由來

 

關於「同一次住院」大仁建議先看過下面系列文章,有個基本的認知後再往下繼續看:

【醫療險「滿期後」會理賠嗎?淺談條款細節】 

【醫療險住院超過 365天怎麼辦?總整理篇】

自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節  

簡單來說就是「因為同一項疾病住院,出院後,14天以內再住院」這就是同一次住院。

 

而「同一次住院」會影響到

(1)【理賠金額的計算】→ 有些醫療險住院越長,會增加理賠額度。

(2)【住院天數的上限】→ 有些醫療險會限制「同一次住院」的上限天數,超過就不能賠了。

所以「同一次住院」是非常重要的條款細節,but!這個條款是怎麼來的呢?

依照示範條款的修正理由,是參考《全民健康保險法施行細則第六十四條》修訂的:

 

2

 

現在第六十四條,已經改成第六十二條:

 

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這就是目前醫療險示範條款:「同一次住院」為何要超過 14天的由來。

 

病人可以「主動出院」

 

前面大仁有提到,「同一次住院」可能會影響到理賠的金額,那就會有些人把腦袋動到「出院」上面。 

如果間隔超過 14天就不算「同一次住院」,那我是不是只要「出院14天後,再住院」就可以了?

理論上是這樣沒錯,因為條款約定,出院超過 14天就不算「同一次住院」,既然不算就可以重新計算理賠金額,這對於一些長期住院(例如超過365天),或是實支實付額度用完(雜費花光光了)的朋友,重新計算是很有幫助的。

but!最細節的就是這個but!

「出院」並不是你想要出院就可以出院,通常醫師會去評估你的身體健康狀況是否可以出院,達出院程度才會放人。

但如果「你堅持想要出院」,醫生也沒辦法阻攔你,但醫院會依照醫療法的規定,請你簽署「自動出院同意書」。

 

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底下這是奇美醫院的出院同意書:

 

6

 

簽完之後你就算出院囉!

BUT!對醫院算是出院,但保險而言,可能不算喔!

 

「主動出院」不算出院?

 

從契約條款約定來看,有出院,也確實間隔 14天,應該不算「同一次住院」了。

BUT!最細節的就是這個BUT!

「同一次住院」最主要是管控「同一疾病」,如果在「正常出院」的情況下超過 14天,基本上可以合理推估該項疾病已經暫時治癒,處於正常的情況。 

如果在 14天內反覆住院,代表疾病還沒治癒或控制到一定程度,所以會有「同一疾病,同一次住院」的限制。 

然而醫療法第75條提到「尚未治癒」這四個字,意思就是疾病還沒治療好,你病人自己要出院的。這時的「主動出院」,已經不符合原本「同一次住院」要間隔14天的原意。

 

大仁整理出來兩個重點:

第一:出院,要建立在「醫院認為已治癒可出院」為前提。

第二:如果是主動出院,即使間隔 14天以上,後續住院仍算為「同一次住院」。

在評議裁定或法院判決裡頭,都曾經對「主動出院」類似的案件表示相同的看法。

所以不要以為「主動出院 14天」就可以避開「同一次住院」,用這種方法申請理賠,在民法上也可能被認為是「權利濫用」喔!

 

相關問答

 

Q:醫師認為還要觀察,但我想「主動出院」可以嗎?

當然可以啊。

但如果你想因此規避告知事項,或是理賠申請,可能就會有問題喔!

 

Q:我跟醫師說想要出院了,醫師也同意,這樣可以嗎?

這是最好的情況,也就是一般人認知的正常出院,當然是OK的!

 

 

Q:醫師說簽同意書才能出院,這樣會有問題嗎?

簽同意書出院沒問題。

但是理賠的時候,保險公司會不會去懷疑你「出院的動機」這就沒人可以保證了。

 

結論

 

大仁這篇的重點在於,醫療險條款對於同一次住院的「出院」並沒有做特別的定義,但是在實務上評議中心跟法院判決很多採取「要醫師認為可以出院」的情況下才算。

自己簽署「主動出院同意書」的出院,即使間隔 14天,在實務上還是很可能會被認定「同一次住院」喔!

希望這篇對大家在理解醫療險條款中的「同一次住院」能有更深的認知!

PS:文章內容僅供參考,並不代表理賠與否的正確標準。如有爭議請按個別保險契約條款判斷,如有疑問請諮詢業務員或保險公司而定。

 

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

 


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