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實行多年的實支實付副本理賠將出現重大變革了!八月初保險局與壽險公會研議後,最終決議規範實支實付每人只能限買三張(正本理賠一張,副本理賠最多二張),但醫療險跟傷害險可以個別計算,目前已經擁有超出三張以上實支實付險的民眾不會受到影響,預計11月8日正式上路。 隨著醫療科技的進步,並非所有的手術都需要住院,例如常見的白內障、植牙等門診手術,不需要住院,動完刀回家休息靜養即可;因此,就會引起爭議,既然沒有住院,實支實付型醫療險就不會理賠糾紛產生。 自實施疾病診斷關聯群(DRG)此種健保支付制度後,讓醫院有誘因減少病患住院天數,並改用較低成本的醫療器材與藥品,民眾若想維持醫療品質,使用較好的醫材或新藥,自費支出必然會增加,因此實支實付醫療險廣受重視。 現今保險實務上,很多民眾會向多家保險公司購買多張實支實付醫療險,以常見的「雙實支」來說,就是同時購買一張只接受收據正本的保單,跟一張可以收據副本理賠的保單,保戶可以同時獲得兩張保單的理賠。 目前先給予業者三個月準備期,預計11月8日上路,之後民眾新投保的實支實付保單就會受到三張的限制,例如目前已經有三張實支實付醫療險者,11月8日後就不能再加買實支實付醫療險,而目前已經購買到三張以上的實支實付險者不會受到影響,且若是保證續保,續保時也不會受到影響。  通常,病房及手術需要自付的金額往往有限,有時還可見到手術費自負額為零,金額高的反倒是材料費,而這部分健保並不給付。因此,買健康險一定要選擇能賠付高額材料費的保單,而最能發揮此功能的保單就是實支實付醫療險。  住院日數的降低甚至不用住院及高額的自費藥物或是醫材,這些改變都讓定額給付的住院醫療險理賠效果大打折扣,而實支實付醫療險也變得愈重要。有些早期的實支實付醫療險保障並不完整,有許多的限制,所以投保前須搞懂常見實支實付醫療險的十大問題,才能買得安心賠得實在。  1.醫療保障的基本盤必買! 一般醫療行為會產生的直接費用有住院病房費、手術費及材料費,而終身醫療險的保單條款,大多只理賠前兩項,但實支實付醫療險則是三者皆賠。其實,終身醫療險的功能已經被實支實付險完全填補,更何況,終身醫療險的保費實在太高,若以保險最基本的概念「用相對低的成本得到足額保障」來看,最該擁有的保單應該是實支實付醫療險。 2.雙實支保障才完整 3實支更好 實支實付醫療險的聰明規劃是,分開買2家或3家的保單,除了彌補1張保單賠付金額可能不足,多領到的也可以用來支付交通費、營養費、看護費等開銷。 3.正、副本理賠混搭 拉高保障  不論是雙實支實付還是3實支實付的規劃,組合上應該買1張為「正本」理賠、另外1張或2張可接受「副本」理賠。雙實支實付的好處是,當發生醫療行為時,同一筆費用可以向兩家保險公司申請理賠,因此,如果買的實支險都要求以「正本」理賠,那就達不到前述的目的了。 4.選對主約 精省保費 實支險多為附約,必須搭配主約出單,所以怎麼搭配也是一門學問。例如,對於已做好保障型保險的保戶來說,想多買1張實支險,搭配的壽險主約額度越低越好,這樣才能精省保費。 5.保額規劃 視月薪調整 想要預估醫療費,可以從生活層面著手,領到的保險理賠金,至少不低於目前的薪水收入,也就是說,如果月薪是5萬元,那麼住院醫療費用限額(雜費限額)起碼要有5萬元。當然,若希望提高醫療品質,並且考量現在醫療技術推陳出新,越來越多的用藥、新式手術都需要民眾自費,實支險的保額規劃顯然要再拉高。 6.要能理賠所有的 住院醫療雜費 有些保單一旦醫療雜費的額度不高,將無法支應高額的自費藥物或是醫材。各保險公司推出的實支實付險內容不盡相同,且每家對於雜費的項目會有不同定義,保戶一定要看清楚保單條款。雜費項目最好概括所有「超過健保給付的住院醫療費用」,另外,建議不要買列舉式的產品,保障比較少,因為不在明細內的費用會被剔除。總之,在相同保費下,挑給付項目越多元,且雜費額度越高的越好。 7.要能理賠門診手術 且不分手術與其他雜費 有些保險公司理賠時會融通理賠門診手術與門診診療的實際支出,但並不代表所有契約都如此。目前的醫療行為是能在門診處理的手術,就不會住院開刀。因此應該選擇能理賠門診手術及相關雜費的保單,而且最好白紙黑字將門診手術費用納入保障。 另外,很多時候手術的費用並不高,例如1萬多元,但後續的處置卻很花錢,可能打一劑特殊藥就要3萬多元,並且要打數劑。如果保單條款將手術雜費與其他雜費分開計算,在相同限額下,理賠金額恐低於沒限制手術與其他雜費的保單。 8.保證續保的年期 越長越好 實支險多為定期險,保證續保是一定要有的條件,能夠續保的年期越長越好。 為消除一般人對於75歲以後醫療費用大增的恐懼,有保險公司推出終身型實支險,問題是,終身型保單的保費高貴許多,因此若想把錢花在刀口上,定期型產品仍是首選。一旦續保年齡太低,只能保到65~70歲,年紀越大越需要保障,此時保險卻無法提供保障,就會出現缺口。 9.自然費率 比平準費率好 以相對低的成本得到足額的保障,是保險的根本精神,既然如此,選擇年輕時保費相對便宜的自然費率,最能達到目的。至於平準型保費的實支實付醫療險,雖然不會隨著年齡調漲保費,不過一開始保費較高,不見得可以達到較好的效益。 10.別為了日額理賠金 而陽春就醫 實支險的給付方式有兩種:一種為限額內實支,亦即在投保保額內,用多少就理賠多少,這個方式需要提供收據;一種為定額給付,不看收據,以住院日數轉換給予定額的保險金。保險公司會幫保戶核算,給予較優的理賠。但既然買了實支險,建議在限額內盡量選擇最好的醫材,提高自身的醫療品質,千萬不要為了獲得日額轉換的理賠而「陽春」就醫。        
明明投保實支實付醫療險,為何動手術卻不能理賠?投保前先搞懂這十大問題
2019/08/20
保險對夠好 , 醫療險 , 實支實付 , 理賠金

實行多年的實支實付副本理賠將出現重大變革了!八月初保險局與壽險公會研議後,最終決議規範實支實付每人只能限買三張(正本理賠一張,副本理賠最多二張),但醫療險跟傷害險可以個別計算,目前已經擁有超出三張以上實支實付險的民眾不會受到影響,預計11月8日正式上路。

隨著醫療科技的進步,並非所有的手術都需要住院,例如常見的白內障、植牙等門診手術,不需要住院,動完刀回家休息靜養即可;因此,就會引起爭議,既然沒有住院,實支實付型醫療險就不會理賠糾紛產生。

自實施疾病診斷關聯群(DRG)此種健保支付制度後,讓醫院有誘因減少病患住院天數,並改用較低成本的醫療器材與藥品,民眾若想維持醫療品質,使用較好的醫材或新藥,自費支出必然會增加,因此實支實付醫療險廣受重視。

現今保險實務上,很多民眾會向多家保險公司購買多張實支實付醫療險,以常見的「雙實支」來說,就是同時購買一張只接受收據正本的保單,跟一張可以收據副本理賠的保單,保戶可以同時獲得兩張保單的理賠。

目前先給予業者三個月準備期,預計11月8日上路,之後民眾新投保的實支實付保單就會受到三張的限制,例如目前已經有三張實支實付醫療險者,11月8日後就不能再加買實支實付醫療險,而目前已經購買到三張以上的實支實付險者不會受到影響,且若是保證續保,續保時也不會受到影響。 

通常,病房及手術需要自付的金額往往有限,有時還可見到手術費自負額為零,金額高的反倒是材料費,而這部分健保並不給付。因此,買健康險一定要選擇能賠付高額材料費的保單,而最能發揮此功能的保單就是實支實付醫療險。 

住院日數的降低甚至不用住院及高額的自費藥物或是醫材,這些改變都讓定額給付的住院醫療險理賠效果大打折扣,而實支實付醫療險也變得愈重要。有些早期的實支實付醫療險保障並不完整,有許多的限制,所以投保前須搞懂常見實支實付醫療險的十大問題,才能買得安心賠得實在。 

1.醫療保障的基本盤必買!

一般醫療行為會產生的直接費用有住院病房費、手術費及材料費,而終身醫療險的保單條款,大多只理賠前兩項,但實支實付醫療險則是三者皆賠。其實,終身醫療險的功能已經被實支實付險完全填補,更何況,終身醫療險的保費實在太高,若以保險最基本的概念「用相對低的成本得到足額保障」來看,最該擁有的保單應該是實支實付醫療險。

2.雙實支保障才完整 3實支更好

實支實付醫療險的聰明規劃是,分開買2家或3家的保單,除了彌補1張保單賠付金額可能不足,多領到的也可以用來支付交通費、營養費、看護費等開銷。

3.正、副本理賠混搭 拉高保障 

不論是雙實支實付還是3實支實付的規劃,組合上應該買1張為「正本」理賠、另外1張或2張可接受「副本」理賠。雙實支實付的好處是,當發生醫療行為時,同一筆費用可以向兩家保險公司申請理賠,因此,如果買的實支險都要求以「正本」理賠,那就達不到前述的目的了。

4.選對主約 精省保費

實支險多為附約,必須搭配主約出單,所以怎麼搭配也是一門學問。例如,對於已做好保障型保險的保戶來說,想多買1張實支險,搭配的壽險主約額度越低越好,這樣才能精省保費。

5.保額規劃 視月薪調整

想要預估醫療費,可以從生活層面著手,領到的保險理賠金,至少不低於目前的薪水收入,也就是說,如果月薪是5萬元,那麼住院醫療費用限額(雜費限額)起碼要有5萬元。當然,若希望提高醫療品質,並且考量現在醫療技術推陳出新,越來越多的用藥、新式手術都需要民眾自費,實支險的保額規劃顯然要再拉高。

6.要能理賠所有的 住院醫療雜費

有些保單一旦醫療雜費的額度不高,將無法支應高額的自費藥物或是醫材。各保險公司推出的實支實付險內容不盡相同,且每家對於雜費的項目會有不同定義,保戶一定要看清楚保單條款。雜費項目最好概括所有「超過健保給付的住院醫療費用」,另外,建議不要買列舉式的產品,保障比較少,因為不在明細內的費用會被剔除。總之,在相同保費下,挑給付項目越多元,且雜費額度越高的越好。

7.要能理賠門診手術 且不分手術與其他雜費

有些保險公司理賠時會融通理賠門診手術與門診診療的實際支出,但並不代表所有契約都如此。目前的醫療行為是能在門診處理的手術,就不會住院開刀。因此應該選擇能理賠門診手術及相關雜費的保單,而且最好白紙黑字將門診手術費用納入保障。

另外,很多時候手術的費用並不高,例如1萬多元,但後續的處置卻很花錢,可能打一劑特殊藥就要3萬多元,並且要打數劑。如果保單條款將手術雜費與其他雜費分開計算,在相同限額下,理賠金額恐低於沒限制手術與其他雜費的保單。

8.保證續保的年期 越長越好

實支險多為定期險,保證續保是一定要有的條件,能夠續保的年期越長越好。

為消除一般人對於75歲以後醫療費用大增的恐懼,有保險公司推出終身型實支險,問題是,終身型保單的保費高貴許多,因此若想把錢花在刀口上,定期型產品仍是首選。一旦續保年齡太低,只能保到65~70歲,年紀越大越需要保障,此時保險卻無法提供保障,就會出現缺口。

9.自然費率 比平準費率好

以相對低的成本得到足額的保障,是保險的根本精神,既然如此,選擇年輕時保費相對便宜的自然費率,最能達到目的。至於平準型保費的實支實付醫療險,雖然不會隨著年齡調漲保費,不過一開始保費較高,不見得可以達到較好的效益。

10.別為了日額理賠金 而陽春就醫

實支險的給付方式有兩種:一種為限額內實支,亦即在投保保額內,用多少就理賠多少,這個方式需要提供收據;一種為定額給付,不看收據,以住院日數轉換給予定額的保險金。保險公司會幫保戶核算,給予較優的理賠。但既然買了實支險,建議在限額內盡量選擇最好的醫材,提高自身的醫療品質,千萬不要為了獲得日額轉換的理賠而「陽春」就醫。

 

 

 

 

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