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日前小編看了兩則有關醫療險門診手術理賠相關新聞,一則以喜、一則以憂,一喜的是A保戶僅花380元做痔瘡切除手術,憑著一張20年前規劃的手術險,領到近50倍18,380元保險理賠金,並直呼像是「撿到錢」!至於另一個案例B保戶就沒有那麼幸運了,由於手肘關節疼痛接受自費注射療法,一針要價16,000元,卻因為沒有搞清楚保單條款內容,對於核保結果為「不理賠」感到義憤填膺,也無力繼續負擔超過薪水3成的針劑費用,想要放棄治療……;這兩者之間的差異,你查覺到了嗎?在於投保時有無看清楚保單內容?或是只聽信保險業務員一面之詞就匆忙投保?這些「眉眉角角」可能就是導致日後理賠糾紛的「源頭」。本周小花平台就該2案例進一步分析投保醫療險常見的錯誤迷思,同時再次重申:一定要看清楚保單條款內容,切忌似懂非懂,才不致到了要申請保險理賠時驚覺原來「事與願違」!   不可不知的門診手術「眉角」,別讓權利睡著了!    首先,一則以喜,小花平台保險顧問就A保戶案例提醒,目前已有許多住院手術轉變為門診手術,像是改良微創痔瘡手術、雷射白內障手術、智齒拔除手術、包皮環切手術……等;不過,門診手術並非「常態」,也就是並非絕大多數的實支實付型醫療險都有此條款,「在投保時最好仔細閱讀保單條款內容,別讓自己的權益睡著了!」  針對門診手術理賠「眉眉角角」及日前金管會出手管制、引起熱烈討論的實支實付型醫療險,小花平台已多次深入專題報導,整理如下:  專題1、你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行? 專題2、白內障動門診手術能不能理賠?怎麼理賠? 專題3、你的實支實付醫療險有理賠門診手術? 專題4、實支實付醫療險大變革?未來保額不夠該怎麼辦? 專題5、買雙實支實付就對了!   關於「投保」切忌一知半解,理賠範圍一定要搞清楚!   其次,一則以憂,小花平台保險顧問以B保戶案例為例提出說明,投保醫療險常見有2錯誤迷思:  迷思1、對於自己投保內容和保額一知半解、似懂非懂  許多人在投保時,不僅沒有搞清楚保單條款內容,更有甚者,聽信保險業務員的「一面之詞」就匆忙投保,等到意外發生後,才發現這也不賠、那也不賠的,當下湧上心頭「保費是在繳心酸的?」,無奈為時已晚。  以上述的A保戶為例,除了對於保單條款內容一知半解、似懂非懂外,也可能誤解醫師的意思、搞得自己「霧煞煞」,「有些治療方式健保不給付、需要病患自行付費,卻被誤以為是門診手術,等到治療完畢後,請領不到保險給付,也無怪乎時有保險理賠爭議。」  小花平台保險顧問提醒,保險會不會理賠、在什麼狀況下會理賠,可不是保險業務員說了算,而是依據保單條款內容而定,「投保時一定要搞清楚保單條款內容,遇到無法清楚解釋的保險業務員,乾脆別交易為妙,免得日後有理說不清,影響個人權益受損。」  迷思2、投保時清楚了解保障範圍,別以為保險是萬能的    「保險不是萬能的,當然也不是任一種狀況下保險都會理賠。」小花平台保險顧問建議,民眾在投保時,一定要明確釐清有關保障範圍、理賠認定和金額,絕對不要一知半解或是似懂非懂,以降低未來可能的理賠爭議。以下特別整理金管會建議,有關投保商業醫療險需額外留意的5項重點:  重點1、是否有「住院的事實」? 住院日額型醫療險以「有住院才有理賠」為前提,提供保戶一定保險金額範圍內的理賠,而實支實付型醫療險則是依據保險公司的保單條款明定「有住院的事實」,自然就在保險理賠的範圍內。  重點2、是否有「等待期」的規定? 目前市面上許多醫療險在保單承保後30天都設有「等待期」的規定,意指保單生效日起30天內所發生的疾病不予理賠,也就是保戶在這段等待期間內發生的疾病,保險公司是不負理賠給付責任的。  重點3、是否有「理賠金額」的限制? 所謂的「實支實付」基於損害填補原則下,依保單條款約定,醫療收據寫多少、保險公司就理賠多少;不過,並非理賠無上限,會設定一個最高額度,稱為「限額」,在約定的「限額」內理賠,一旦醫療收據金額超過限額時,則以限額做理賠給付;至於住院日額型醫療險則是依保單條款約定,以住院日額乘以實際住院天數給付保險金,兩者有明顯的不同。  重點4、是否有「除外責任」與「不保事項」? 所謂的「除外責任」,簡單來說,就是保險不賠的情況。不論是實支實付型或是住院日額型醫療險,保戶需留意保單條款內容是否有除外責任與不保事項,「如果有,保險公司是不負給付責任的!」  重點5、是否清楚要保書的聲明和告知事項? 最後一個重點是,要保書中的聲明和告知事項,主要針對保戶的職業、身體狀況等所做的書面詢問,應該「據實以告」,不能有一絲隱瞞、過失遺漏或是告知不實。   本文由小花平台授權轉載,原文在此   延伸閱讀: 實支實付醫療險大變革?未來保額不夠該怎麼辦? 你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行?
關節疼痛自費 16,000 元治療,卻領不到理賠金!
2019/09/20
醫療險 , 投保 , 手術

日前小編看了兩則有關醫療險門診手術理賠相關新聞,一則以喜、一則以憂,一喜的是A保戶僅花380元做痔瘡切除手術,憑著一張20年前規劃的手術險,領到近50倍18,380元保險理賠金,並直呼像是「撿到錢」!至於另一個案例B保戶就沒有那麼幸運了,由於手肘關節疼痛接受自費注射療法,一針要價16,000元,卻因為沒有搞清楚保單條款內容,對於核保結果為「不理賠」感到義憤填膺,也無力繼續負擔超過薪水3成的針劑費用,想要放棄治療……;這兩者之間的差異,你查覺到了嗎?在於投保時有無看清楚保單內容?或是只聽信保險業務員一面之詞就匆忙投保?這些「眉眉角角」可能就是導致日後理賠糾紛的「源頭」。本周小花平台就該2案例進一步分析投保醫療險常見的錯誤迷思,同時再次重申:一定要看清楚保單條款內容,切忌似懂非懂,才不致到了要申請保險理賠時驚覺原來「事與願違」!

 

不可不知的門診手術「眉角」,別讓權利睡著了! 

 

首先,一則以喜,小花平台保險顧問就A保戶案例提醒,目前已有許多住院手術轉變為門診手術,像是改良微創痔瘡手術、雷射白內障手術、智齒拔除手術、包皮環切手術……等;不過,門診手術並非「常態」,也就是並非絕大多數的實支實付型醫療險都有此條款,「在投保時最好仔細閱讀保單條款內容,別讓自己的權益睡著了!」 

針對門診手術理賠「眉眉角角」及日前金管會出手管制、引起熱烈討論的實支實付型醫療險,小花平台已多次深入專題報導,整理如下: 

專題1、你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行?

專題2、白內障動門診手術能不能理賠?怎麼理賠?

專題3、你的實支實付醫療險有理賠門診手術?

專題4、實支實付醫療險大變革?未來保額不夠該怎麼辦?

專題5、買雙實支實付就對了!

 

關於「投保」切忌一知半解,理賠範圍一定要搞清楚!

 

其次,一則以憂,小花平台保險顧問以B保戶案例為例提出說明,投保醫療險常見有2錯誤迷思: 

迷思1、對於自己投保內容和保額一知半解、似懂非懂 

許多人在投保時,不僅沒有搞清楚保單條款內容,更有甚者,聽信保險業務員的「一面之詞」就匆忙投保,等到意外發生後,才發現這也不賠、那也不賠的,當下湧上心頭「保費是在繳心酸的?」,無奈為時已晚。 

以上述的A保戶為例,除了對於保單條款內容一知半解、似懂非懂外,也可能誤解醫師的意思、搞得自己「霧煞煞」,「有些治療方式健保不給付、需要病患自行付費,卻被誤以為是門診手術,等到治療完畢後,請領不到保險給付,也無怪乎時有保險理賠爭議。」 

小花平台保險顧問提醒,保險會不會理賠、在什麼狀況下會理賠,可不是保險業務員說了算,而是依據保單條款內容而定,「投保時一定要搞清楚保單條款內容,遇到無法清楚解釋的保險業務員,乾脆別交易為妙,免得日後有理說不清,影響個人權益受損。」 

迷思2、投保時清楚了解保障範圍,別以為保險是萬能的 

 

「保險不是萬能的,當然也不是任一種狀況下保險都會理賠。」小花平台保險顧問建議,民眾在投保時,一定要明確釐清有關保障範圍、理賠認定和金額,絕對不要一知半解或是似懂非懂,以降低未來可能的理賠爭議。以下特別整理金管會建議,有關投保商業醫療險需額外留意的5項重點: 

重點1、是否有「住院的事實」?

住院日額型醫療險以「有住院才有理賠」為前提,提供保戶一定保險金額範圍內的理賠,而實支實付型醫療險則是依據保險公司的保單條款明定「有住院的事實」,自然就在保險理賠的範圍內。 

重點2、是否有「等待期」的規定?

目前市面上許多醫療險在保單承保後30天都設有「等待期」的規定,意指保單生效日起30天內所發生的疾病不予理賠,也就是保戶在這段等待期間內發生的疾病,保險公司是不負理賠給付責任的。 

重點3、是否有「理賠金額」的限制?

所謂的「實支實付」基於損害填補原則下,依保單條款約定,醫療收據寫多少、保險公司就理賠多少;不過,並非理賠無上限,會設定一個最高額度,稱為「限額」,在約定的「限額」內理賠,一旦醫療收據金額超過限額時,則以限額做理賠給付;至於住院日額型醫療險則是依保單條款約定,以住院日額乘以實際住院天數給付保險金,兩者有明顯的不同。 

重點4、是否有「除外責任」與「不保事項」?

所謂的「除外責任」,簡單來說,就是保險不賠的情況。不論是實支實付型或是住院日額型醫療險,保戶需留意保單條款內容是否有除外責任與不保事項,「如果有,保險公司是不負給付責任的!」 

重點5、是否清楚要保書的聲明和告知事項?

最後一個重點是,要保書中的聲明和告知事項,主要針對保戶的職業、身體狀況等所做的書面詢問,應該「據實以告」,不能有一絲隱瞞、過失遺漏或是告知不實。

 

本文由小花平台授權轉載,原文在此

 

延伸閱讀:

實支實付醫療險大變革?未來保額不夠該怎麼辦?

你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行?


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