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有網友詢問大仁,小朋友因牙周病,做了根管治療。沒想到申請理賠,保險公司卻說那不是健保的 227 手術所以不賠。請問這樣該如何處理? 關於健保 227 手術理賠,是非常常見的爭議,其實在保險條款中,227 限制的條款樣式非常多(至少有五種以上不同的條款),大仁日後有空再做整理。   今天這位朋友碰到的情況,正是其中一種「健保 227 條款」。 大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀,相信能讓大家更加瞭解什麼是「健保 227」。 什麼是健保 227 的手術? 健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。 然而在這個標準底下,有一個特殊的章節,就是西醫的「手術章節」。   大仁用下面圖片簡單說明: 在西醫(第二部)→ 特定診療(第二章)→ 手術(第七節) 在上面(第七節)中的手術,就叫做 227,也就是俗稱的「健保 227 手術」。   重點整理: 在手術(第七節)中的項目,就叫做「健保 227 手術」。 換言之,如果你的健保項目不在(第七節)裡頭,就叫做「非 227 手術」。 「227 」 → 在健保第二部、第二章、第七節。 「非 227」 → 不在第七節的,都叫做非 227 。   有了這個基礎,我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉! 牙科手術算 227 手術嗎? 遇到類似爭議,我們第一件要做的事情,就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。 於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」,找到下列代碼: 可以發現,代碼都是「900」系列開頭的。   對照以後就發現,「900」系列,是屬於: (第三部)牙科 →(第三章)牙科處置及手術 →(第二節)根管治療。 也就是說,「根管治療」並不是「227」的手術,而是「332」。 此次的理賠爭議 回到此次爭議,這位朋友所投保的手術險條款如下: 大仁簡單說明,重點有三項: (1)理賠手術要在「附表一」裡頭有列的手術才賠。 (2)如果手術項目不在附表中,那就採協議理賠(關於協議理賠如何協議,大仁將在另一篇文章說明)。 (3)但如果該手術不是「健保 227 手術」,那就不賠!   所以,我們一點一點來檢視即可: (1)「根管治療」沒有在「附表」。 (2)沒有在附表,可以找保險公司協議理賠。 (3)重點來了,「根管治療」是「332」,不是「227」,所以沒辦法理賠。 所以對於這位朋友的求助,大仁也無能為力,畢竟條款都寫了不賠「非 227」的手術了。 所以大家在挑選條款時,請務必小心類似限制的條款。     相關問答: Q:如果我的條款有限制 227 才理賠,那我動牙科手術不就無法裡賠了? A:沒錯。 因為牙科是(第三部),開頭肯定是「3」,不是「2」。   Q:如果我不是門診,而是「住院」動牙科手術,一樣不理賠嗎? A:不一定,要看條款。 假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」,有限制「227 手術」的條款,不管是門診做牙科手術還是住院,不會有區別。   BUT!最重要的 BUT 來了! 如果你投保的是「住院醫療實支實付」,可能有機會申請喔!     原因在於住院醫療實支,除了理賠「手術費用」,也會理賠住院的相關醫療費用(俗稱雜費)。 所以在「門診」因為「227 限制」而無法理賠的手術費,等到住院的時候,就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。 關於這點比較複雜,有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。   Q:大仁,你這篇好複雜,我完全看不懂怎麼辦? 看一次不懂,你可以看兩次啊。     結論 健保 227 手術條款,是許多朋友時常分不清楚的。 大仁希望透過這系列的文章,能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。 在挑選投保商品時,要小心評估,以免事故發生時才後悔喔!    本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此
【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎?
2019/12/17
健保支付 , 理賠 , 227手術 , 理賠爭議

有網友詢問大仁,小朋友因牙周病,做了根管治療。沒想到申請理賠,保險公司卻說那不是健保的 227 手術所以不賠。請問這樣該如何處理?

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關於健保 227 手術理賠,是非常常見的爭議,其實在保險條款中,227 限制的條款樣式非常多(至少有五種以上不同的條款),大仁日後有空再做整理。

 

今天這位朋友碰到的情況,正是其中一種「健保 227 條款」。

大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀,相信能讓大家更加瞭解什麼是「健保 227」。

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什麼是健保 227 的手術?

健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。

然而在這個標準底下,有一個特殊的章節,就是西醫的「手術章節」。

 

大仁用下面圖片簡單說明:

在西醫(第二部)→ 特定診療(第二章)→ 手術(第七節)

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在上面(第七節)中的手術,就叫做 227,也就是俗稱的「健保 227 手術」。

 

重點整理:


在手術(第七節)中的項目,就叫做「健保 227 手術」。

換言之,如果你的健保項目不在(第七節)裡頭,就叫做「非 227 手術」。


「227 」 → 在健保第二部、第二章、第七節。

「非 227」 → 不在第七節的,都叫做非 227 。

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有了這個基礎,我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉!

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牙科手術算 227 手術嗎?

遇到類似爭議,我們第一件要做的事情,就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。

於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」,找到下列代碼:

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可以發現,代碼都是「900」系列開頭的。

 

對照以後就發現,「900」系列,是屬於:

(第三部)牙科 →(第三章)牙科處置及手術 →(第二節)根管治療。

也就是說,「根管治療」並不是「227」的手術,而是「332」。

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此次的理賠爭議

回到此次爭議,這位朋友所投保的手術險條款如下:

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大仁簡單說明,重點有三項:


(1)理賠手術要在「附表一」裡頭有列的手術才賠。

(2)如果手術項目不在附表中,那就採協議理賠(關於協議理賠如何協議,大仁將在另一篇文章說明)。

(3)但如果該手術不是「健保 227 手術」,那就不賠!


 

所以,我們一點一點來檢視即可:


(1)「根管治療」沒有在「附表」


(2)沒有在附表,可以找保險公司協議理賠。


(3)重點來了,「根管治療」是「332」,不是「227」,所以沒辦法理賠。

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所以對於這位朋友的求助,大仁也無能為力,畢竟條款都寫了不賠「非 227」的手術了。

所以大家在挑選條款時,請務必小心類似限制的條款。

 

 

相關問答:

Q:如果我的條款有限制 227 才理賠,那我動牙科手術不就無法裡賠了?

A:沒錯。

因為牙科是(第三部),開頭肯定是「3」,不是「2」。

 

Q:如果我不是門診,而是「住院」動牙科手術,一樣不理賠嗎?

A:不一定,要看條款。

假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」,有限制「227 手術」的條款,不管是門診做牙科手術還是住院,不會有區別。

 

BUT!最重要的 BUT 來了!

如果你投保的是「住院醫療實支實付」,可能有機會申請喔!

 

 

原因在於住院醫療實支,除了理賠「手術費用」,也會理賠住院的相關醫療費用(俗稱雜費)。

所以在「門診」因為「227 限制」而無法理賠的手術費,等到住院的時候,就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。

關於這點比較複雜,有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。

 

Q:大仁,你這篇好複雜,我完全看不懂怎麼辦?

看一次不懂,你可以看兩次啊。

 


 

結論

健保 227 手術條款,是許多朋友時常分不清楚的。

大仁希望透過這系列的文章,能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。

在挑選投保商品時,要小心評估,以免事故發生時才後悔喔!

 

 本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

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