剖腹產花6萬，實支實付只能賠1.6萬！關鍵原因出在這一點
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實支實付
(2018/12/7)晚上一位親戚私訊我，說買的實支實付醫療險，因胎位不正而剖腹產。單人房住5天，收據共花6.6萬，收到A人壽公司的理賠時，怎麼只有3.3萬元(實支實付1.6萬+終身醫療1.7萬)？不是說實支實付嗎？為什麼理賠金只有這樣呢？到底是發生什麼事了？
我先幫她看了一下投保內容如下：
A公司：實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司：終身醫療1000元+終身手術4計畫。
醫療收據如下：
診斷證明書如下
筆者看完理賠明細後
A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。
但是A公司實支實付收據花了6.6萬，但保險公司雜費只理賠7130元(麻醉費7000元+診斷證明書費用130元)呢!
隔天早上聯繫A公司的承辦，理賠人員說：『藥費及特殊材料費上，看不出是使用哪些材料?因此沒有給付，請保戶附上”自費明細表”』
我又接著問，剖腹產中有哪些不能給付的?? 理賠人員回覆：『像產墊、小孩日用品、出生證明…等，並非在給付範圍。』
後來我請親戚傳給我，明細表給我
明細1.
明細2.
承辦看了文件後，說：『除疤凝膠只融通給付1條、藥費中的益生菌9900元，屬於保健食品，非必要性、因此不給付，其他都會在補賠』
至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』，並非必要性。
我跟理賠溝通，除疤凝膠給付1條真的不夠用，剖腹傷口15公分呢！
後來經溝通後，願意『融通給付除疤凝膠』，但益生菌還是無法理賠。
至今(2021年)，幫許多客戶、朋友、網友處理剖腹產理賠的經驗中，如果理賠人員對於收據金額有疑慮，理賠人員會要求保戶提供費用明細上去，了解哪些是必要性花費、哪些是不必要性的花費。至於除疤凝膠可以詢問保險公司個案處理。
申請理賠時，有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠，理賠人員也不會主動一一聯繫保戶，建議可以做下面幾件降低少賠的機率。
1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描
2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)
3.詢問業務人員
4.詢問保險公司0800
5.詢問理賠承辦人員
6.對理賠不滿，可以詢問評議中心
7.如發現理賠金有誤，從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠。
如有投保、理賠相關問題、保單檢視，可以聯繫諮詢
本文由昌的保險交流網授權刊載，原文請點此
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