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台大醫院創傷急救部主任柯文哲,被稱為葉克膜之父,因經常開口評論政治,更表明有意願競選台北市長,而被視為泛政治人物。教過柯文哲的所有台大教授,都勸他不要參選,擔心這位「最聰明的台大醫科學生(醫師國考榜首)」,會在都是壞人的政治圈滅頂。   關心健保議題的柯文哲,認為台灣的醫療體系之所以面臨崩壞,正是因為政府被不當利益團體綁架,所以,如果好人不從政,就只能被壞人繼續搞爛,最可憐的,還是那些在急診室永遠等不到病床的病人。「就算是狗吠火車,也要做到讓火車害怕!」對健保改 革有著高度期許的柯文哲如是說。   第1代蘋果iPhone 問世才5年多,已經改變了全世界。有篇文章指出未來最好的10種工作,目前都還沒有出現,所以誰知道5年後會出現哪些改變?如果問台積電董事長張忠謀,5年後台積電會做出什麼新產品,他講得出來一定是鬼扯。   這段日子很多人問我,如果想競選台北市長,該說出在任4年要達成哪些目標,我都坦白回答:「我不知道」。我知道的是政府亟需組織改造,別問政府該做什麼事,而是該思考我們需要一個什麼樣的政府結構?   當前政府最大的危機,就是沒有互信的基礎。我的邏輯思考和別人不一樣,但老百姓被騙慣了,遇到一個說真話的人,反而感覺不太安心。我認為與其空談5年後要做到什麼,先面對眼前的問題,才是解決問題的開始。   眼前健保面臨破產,一句話就可以點出問題所在:政府到底要把健保當社會福利?還是社會保險?現在政府收社會保險的費用,卻拿來做社會福利的事,健保注定只能破產。就算二代健保實施,也只是讓破產延後。證嚴法師說過:「如果方向對,慢慢走還是會走到目的地。但如果方向錯,那再怎麼努力也達不到目的地!」   社保當社福用 健保注定破產   如果健保是社會保險,那保費收少一點,民眾也不能要求太多,保險的原理就是這樣。如果健保是社會福利,那就要宣導預繳的費用一定高,但可以提供很多醫療保障。現在全世界最好的人工心臟,一顆要價台幣450萬元,得到心臟病的人能拿出500萬元,就不怕會死掉,大家願意付出多少健保費,來得到可能換人工心臟的權益? ◎ 更多精采內容請看Money錢2013年11月號第74期  得到猛爆性心肌炎的人送到台大醫院使用葉克膜,70% 可以活下來;如果送到其他醫院,100%都死掉了。但是,如果要讓全台灣的葉克膜都保持在30分鐘內就啟動,隨時可以急救病人,請問大家應該付出多少健保費?   目前健保費用占國家GDP(國內生產毛額)的比重不到7%。如果能提升到8%,健保破產問題就能得到明顯的改善,而不是只用壓榨醫生血汗來解決。健保並不是個醫學問題,而是政治和經濟問題,更是個文化問題。   例如目前台灣的植物人每年要耗掉200多億元的健保補助,許多家屬掙扎是否該放棄醫療。這沒有答案,因為台灣的文化不敢面對這種生與死的問題。面對問題才能解決問題,應該開放全民討論,如果大家不想付高保費,就不該救,那麼這筆補助就能大幅刪減。植物人王曉明的案例,就已經是最悲慘的案例。   與其空談5年後要做到什麼,先面對眼前的問題,才是解決問題的開始。   光出一張嘴罵健保爛,並沒有用,而是該提出解決方案。小時候唸書唸到國父推翻滿清、建立民國,我後來明白推翻是真的,建立是假的,所以要提出數據,發表科學論述,提出改革方案。我要做的是抗爭,甚至是革命。   有病床卻不收病人 醫生產銷失調   2009年健保局公布一份資料,台大醫院的急診室,是全台灣滯留超長人數最多的急診室(滯留超過3日),每個月超過270人發生超長滯留。院長要我解決這個問題,台大醫院出問題經常推我去解決,不過若是認為改善問題是幫醫院擦屁股,那就只能找到衛生紙,而不是人才。   於是我要求要嘗試新系統「5C急診後送病房」,並花了4年的時間做了很多研究。被超長滯留的多半是3種病人——第1種是拒絕急救的生命末期病人,第2種是慢性病指數高的病人,第3種是巴氏量表分數低的病人。   不願被急救的生命末期病人,醫院認為收進來住院,幾天就死了,又不是太平間,所以不收;慢性病指數高的病人身上帶有多種慢性病,照顧起來非常麻煩,所以不收;巴氏量表分數低,病人失能、失智,也會被醫護人員擺臉色,最好不收。但這3種人是否很需要醫療?這就是健保資源分配不均造成的結果。   還有,在急診室等病床的病人,按照分類,大多數都是一般內科病人(GM)。根據統計,台大醫院在2012年,每天平均有28.9位一般內科病人等床,可是每天能入院的只有6.3位。其實不是沒有病床,台大醫院任何時間都有約250張空床,為何有空床卻不能讓人住院?有人說是4大科醫生(內、外、婦、兒)人數不夠的關係,俗稱「4大皆空」。   可是,台大公共衛生學院曾說「4大皆空」是假議題,因為從行政院衛生福利部公布的資料來看, 自1999年到2011年, 全國醫生從2萬8149位增加至3萬9960位,除了婦產科醫師確實增加有限,其他3科醫師都是明顯增加的。問題在於醫生總量雖然增加,但大多數都不願意選擇一般內科,而選擇再修次專科、次次專科。   一般內科是看全面,次專科是看個別器官,像是心臟;次次專科則是再細分看心導管或心律不整,越專門的,得到補助機會越大,錢賺得才多,這造成了目前台大醫學院的畢業生,有95% 都選擇往次次專科進修!台灣需要這麼多的次次專科醫生嗎?這已經過頭了、過頭了!   所以,雖然空病床明明很多,但都屬於專科和次次專科的病床,不是一般內科的病床。我們不缺專科醫生,缺的是一般內科醫生來做初級照護,「產銷失調」就是如此。健保要把資源多分配在一般內科身上,限制專科醫師人數,才能改變這種錯誤的結構比例。   我在台大醫院設立了「5C 急診後送病房」,再改造成「整合醫療病房」,並且建立新制度,開床權交由急診室決定。除了讓急診室超長滯留問題得到紓解,更重要的是暫留最久、最窮最爛的病人都能得到醫治,這是給窮人機會的社會正義病房。   5C病房與病房門診 有效率但賠錢   因為即時的處置,能讓病人付出的醫療費用再下降。根據我的統計,同樣嚴重度的病症在整合醫療病房治療,和等到住進一般病房醫療,平均費用分別是1463.4美元和4665.8美元,前者可以比後者省下3000多美元。但是我把統計的卷宗拿給台大醫院院長看時,他看了就默默闔上還給我,因為在現行健保制度下,這只是個虧錢的病房。   醫療越有效率,越賺不到錢,一定要讓病人拖延、很慘,才能收到更多錢,健保的制度鼓勵醫生用最貴的醫療來治好病人。我提出健保制度怎麼修改是對的,但牽涉到龐大財團利益而被擋住,所以我才說我不是要選舉,是要革命啊!   還有一個問題,我也讓它得到後,30天內又再回來住院的比率,高達20%。為減少這樣的回頭率,我在病房內另外設立一個門診室,出院後的病人感到身體異狀,可以打專用電話來問診,我們也會主動打電話去追蹤病人,發現有問題的病人就叫回來處理。   這個門診室設立之後,台大醫院的住院回頭率下降到15%。過去50 年、100年, 我們很少把病房問題當科學在研究,直到出現一個怪人叫柯文哲。打嘴砲沒用,我拿研究數據去告訴健保局,什麼是對的,什麼是錯的。   醫療應從制度改變 台灣有後進優勢   改善。台大醫院住院病人出院之未來20年,台灣的醫療體系關鍵不在於引進新藥、新技術或新儀器,而是要把產業中已有的好觀念帶進來。我曾到新加坡參加一個座談,有人提出疑問:研究發現旅館客人在退房時,等超過10分鐘後心情開始不爽、血壓升高,等超過15分鐘後,會變得極度不爽。但是醫院讓一個病人出院,至少需要等1.5小時的流程,為何會這麼沒效率?   台下有個醫院院長舉手回答:「因為我們是醫院, 不是旅館。」當場大家熱烈討論,誰說醫院不能像旅館一樣有效率,這是錯誤的觀念。1993年, 我到美國明尼蘇達大學當外科研究員時,指導教授提醒我,不用把技術帶回台灣,因為技術過了5年,就丟到垃圾桶了。我應該把文化、制度帶回台灣,建立一套台灣可繼續更新使用的制度。   我回國後,建立臨床藥師制度,又負責完成台灣第1套器官移植登記系統,美國UNOS(器官分享聯合網絡)當初花了近10億美元,才把這套系統設計完整,衛生署只給我970萬台幣的預算就完成了,這些經驗引導我往後對事情的看法。我引進全台灣第1台葉克膜,引進的是整套管理系統,是制度,而不是操作技術。   我常說台灣有「後進優勢」,因為台灣不是全世界最先進的國家,觀察美國10年前怎麼做,複製過來,按照台灣的現況修一修,就可以用了。問題還是在於健保被少數利益團體給把持壟斷。所以大家要思考:別問政府能為我們做到什麼事,而是我們到底需要一個什麼樣的政府?   後記 至截稿前,柯文哲尚未正式表態是否參選。雖然被貼上親綠標籤,但問他藍綠政客中較為欣賞誰,他卻回答:「藍綠政客,都是一坨大便」。無論結果如何,他認為自己已經建立了「柯文哲障礙」,民調僅次於連勝文,贏他的人才有資格參選。 ◎ 更多精采內容請看Money錢2013年11月號第74期

柯文哲 : 健保不是醫學問題 而是政治與經濟問題

2013/11/01
健保 社會保險
台大醫院創傷急救部主任柯文哲,被稱為葉克膜之父,因經常開口評論政治,更表明有意願競選台北市長,而被視為泛政治人物。教過柯文哲的所有台大教授,都勸他不要參選,擔心這位「最聰明的台大醫科學生(醫師國考榜首)」,會在都是壞人的政治圈滅頂。
 
關心健保議題的柯文哲,認為台灣的醫療體系之所以面臨崩壞,正是因為政府被不當利益團體綁架,所以,如果好人不從政,就只能被壞人繼續搞爛,最可憐的,還是那些在急診室永遠等不到病床的病人。「就算是狗吠火車,也要做到讓火車害怕!」對健保改 革有著高度期許的柯文哲如是說。
 
第1代蘋果iPhone 問世才5年多,已經改變了全世界。有篇文章指出未來最好的10種工作,目前都還沒有出現,所以誰知道5年後會出現哪些改變?如果問台積電董事長張忠謀,5年後台積電會做出什麼新產品,他講得出來一定是鬼扯。
 
這段日子很多人問我,如果想競選台北市長,該說出在任4年要達成哪些目標,我都坦白回答:「我不知道」。我知道的是政府亟需組織改造,別問政府該做什麼事,而是該思考我們需要一個什麼樣的政府結構?
 
當前政府最大的危機,就是沒有互信的基礎。我的邏輯思考和別人不一樣,但老百姓被騙慣了,遇到一個說真話的人,反而感覺不太安心。我認為與其空談5年後要做到什麼,先面對眼前的問題,才是解決問題的開始。
 
眼前健保面臨破產,一句話就可以點出問題所在:政府到底要把健保當社會福利?還是社會保險?現在政府收社會保險的費用,卻拿來做社會福利的事,健保注定只能破產。就算二代健保實施,也只是讓破產延後。證嚴法師說過:「如果方向對,慢慢走還是會走到目的地。但如果方向錯,那再怎麼努力也達不到目的地!」
 
社保當社福用
健保注定破產
 
如果健保是社會保險,那保費收少一點,民眾也不能要求太多,保險的原理就是這樣。如果健保是社會福利,那就要宣導預繳的費用一定高,但可以提供很多醫療保障。現在全世界最好的人工心臟,一顆要價台幣450萬元,得到心臟病的人能拿出500萬元,就不怕會死掉,大家願意付出多少健保費,來得到可能換人工心臟的權益?

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