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受傷致殘 勞保賠、意外險不賠?


下樓梯時跌倒受傷致殘,看起來純屬意外狀況,保戶順利申請到勞保理賠,但在申請意外險時卻被拒絕,很多人不知道,原來這兩個險種適用的是不同的殘廢等級表……
 

住在彰化的葉先生去年不慎從自家樓梯摔下樓,緊急送醫、進行手術治療後,留下雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、合併神經壓迫的障礙,醫師判定葉先生終身只能從事輕便工作,永遠無法好轉。
 
葉先生先向勞保申請理賠,很快拿到了理賠金;他想到自己還有投保1年期定期個人傷害險,他認為自己符合殘廢等級表中的第7級殘「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身只能從事輕便工作」的狀況,理應能拿到保額的40%,沒想到保險公司拒絕理賠,理由是:「體況未達殘廢給付標準,且殘廢原因可能和老化退化有關,非歸因意外事故。」
 
葉先生先向金融評議中心申訴,評議結果亦判保險公司不用理賠;葉先生不服,請求法院判決,最後法院判決葉先生勝訴,保險公司必須理賠。雖然勝訴,但葉先生仍非常疑惑,他向勞保申請殘廢給付非常順利,為何向保險公司申請理賠卻遭拒,金融評議中心也不站在他這邊? 
 
在保險理賠案例中,意外險理賠的認定經常是保戶與保險公司糾紛的源頭,因為必須判定殘疾或死亡原因究竟是自體疾病加上意外所造成?還是真的符合意外險所定義的「非疾病引起、外來突發事故」?
 

勞保、意外險理賠
適用不同殘廢等級表

 
例如,一位女性保戶患有俗稱「巧克力囊腫」的子宮內膜異性瘤,因為車禍意外造成巧克力囊腫破裂,需要開刀治療,保戶認為這是意外所造成,意外醫療應該理賠;但保險公司卻判定此為保戶本身疾病,意外醫療不用理賠,雙方認定不同,糾紛便因此而起。
 
案例中葉先生的理賠爭議亦是類似的情況,為何同一件意外受傷致殘事件,勞保賠、意外險卻不賠?威盛保經業務經理林心怡解釋,首先,勞保與意外險理賠所依據的殘廢等級表不同,勞保殘廢等級表分為15級221項,但意外險是11級79項,因為分級、分項不同,同一殘疾就有可能發生勞保賠、意外險不賠的情況。
 
再者,勞保屬於社會保險,是社會救助的一環,理賠會比意外險細緻些。除了勞保與意外險的殘廢等級表不同,壽險、汽機車強制險也有各自的殘廢等級表,且這4類型的殘廢等級表都不相同,所以會發生保戶因意外致殘,但向不同險種申請理賠時,A賠、B不賠的情況。
 
但為何在葉先生的案例,法院判賠、金融評議中心最後評議結果卻是保險公司不用理賠?金融評議中心組長陳容盟解釋,與保險公司有理賠糾紛,並非民眾向金融評議中心申訴,理賠結果就能從不賠轉為賠。
 
金融評議中心雖然有特聘的醫療專家,但只能針對保戶、保險公司所提出的書面資料進行審核,「到法院訴訟,法官有權要求保戶到指定醫院進一步檢查,結果會比書面資料準確,因此,訴訟結果不見得會與金融評議中心的決議相同。」陳容盟強調。
 
陳容盟說明,當時醫療專家認為跌倒雖有殘疾,但還不符合殘廢等級表認定的標準,所以沒有判保戶勝訴。
 

 全文未完,完整內容請見《Money錢》2017年10月號第121期

 


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