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保險理賠務必掌握2年效期


2作法 可保障附約持續有效
不少人都有忘記申請保險理賠的經驗,而法令明文規定保險金請求權的時效為2年以內,逾時將不得請領,保戶該如何避免這類情況發生呢?

關於惠君的案例,錠嵂保經中二營業處業務主任張珮芸,以及一位保經公司資深業務主管都異口同聲地強調,市場上並沒有「一定能爭取到理賠」的資深業務員。

張珮芸引用了《保險法》第65條「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅」的相關規定指出,保險公司的「拒絕理賠」絕對站得住腳。

當然,由於醫療保險多數是以「住院」或「門診手術」為前提,張珮芸猜測惠君之所以無法獲得理賠,除了「兩年的時效消滅」外,也可能因為受傷後,只有在中醫做推拿復健,並不符合一般住院醫療險的理賠標準,而只有實支實付型的意外傷害醫療險,才有給付門診治療的緣故。

為避免類似狀況發生,專家建議一般保戶務必牢記以下幾個重點:
首先,不同保險有不同的承保範圍,假設保險事故發生所衍生的費用,不符合保單條款中的定義,就不可能獲得保險理賠金。張珮芸以業界傷害醫療條款中對於「醫院」的定義來說,只要是經登記合格的醫院或診所治療都可以理賠。但是,如果是去國術館、接骨所做治療,就不是保單條款中的「醫院」定義,自然不會獲得理賠。

做好保單管理
確認理賠權益


其次,保戶一定要養成「2年後申請一定請領不到」的認知,並且自己做好所有的保單管理。張珮芸表示,假設保戶能做好所有保單管理的工作,就能在事故發生時,清楚知道自己的權益,並確認申請理賠的程序與時效。

再者,注意「不同險種的請求權起算日不同」。以最常見的殘廢保險金為例,其給付請求權起算時間為「確定診斷符合殘廢條件之日」,而不是自「事故發生日」或「治療療程結束之日」開始起算。

主約含「附約延續權」
請領保險金不怕附約失效


最後,保戶要不要把握這「2年內保險金請求權」的權利,還必須考慮「沒有附約延續權的主約,在保戶請領保險金之後,附約也將跟著終止」的問題。

舉例來說,當被保險人因為中風而導致符合全殘狀態時,仍舊需要各種醫療險附約的保障。但假設被保險人請領了全殘保險金,且該壽險主約底下的附約又不在附約延續條款的適用範圍中,就會讓被保險人的家屬出現以下兩難:為了避免2年後請領不到全殘保險金,就必須放棄附約理賠金;如果要繼續享有附約的醫療保障,就可能要面臨「2年後再申請,恐因時效已過,而領不到全殘保險金」。

這個時候,一位資深業務經理就建議保戶,或許可以參考以下2種解決方法:
方法➊ 降級申請殘廢保險金,讓主約及附約都持續有效。例如早期有不少公司的壽險主約,其請領保險金的條件,並不限於死亡與全殘,還包括2至6級殘廢。但主契約失效的前提,就只限於死亡及全殘。

此時,保戶可以「降級申請」,也就是當被保險人發生全殘狀態時,先申請2級殘廢保險金,讓附掛在壽險主契約上的所有附約「依舊有效」。等最後被保險人身故,再一次請領身故保險金(當然要扣除已領的2級殘廢保險金)。

方法➋ 暫時不領全殘保險金,讓附約繼續有效。如果壽險主約所附加的附約,對當事人有利(例如可以請領各項住院醫療或手術的理賠金),被保險人的家屬可以暫時不領全殘保險金,而讓附約繼續有效,並且享有附約的各項保險保障,等被保險人身故之後,再一次請領「身故保險金」。

當然,以上2種做法,可能都還有爭議。因為,過去也有法院的判決,認為保險公司「主動賠付,並終止附約」的做法是合理的。所以,保戶最釜底抽薪之道,就是在投保之初,選擇有「附約延續權」的主契約。

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