× 首頁保險獎精選頻道購物車(0) 序號開通影音課程登入/註冊

身體不適、扭傷、挫傷、腰痛、骨折等，除了看西醫，很多民眾也會選擇到中醫診所推拿、針灸、熱敷，甚至還會在醫生推薦下買一些高貴藥材補身體，到底這些在中醫診所進行的醫療行為，哪些狀況商業保險會賠？哪些又不賠呢？保戶若習慣到中醫就診，又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金，專家提醒，到中醫就診時最好把握以下4個原則。原則(1)釐清事故原因非疾病才理賠要獲得傷害醫療險理賠，第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害，但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起，還是非疾病引起，像常見的椎間盤突出，這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定，若是外力引起才會理賠。當然，有時無法認定是疾病或非疾病引起時，保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。原則(2) 跑對地方理賠金不打折一般只要是政府立案的合格中醫診所，保險公司都會予以理賠，但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同，而有不同的限制。要留意的是，如果民眾去的不是中醫診所，而是國術館、接骨所，保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。原則(3) 不買額外藥品以免傷身又白花錢很多中醫師看病前都會問病患「有沒有買保險？」若病患回答「有」，有些醫生會推薦購買號稱療效更好的高貴藥材。然而，保險公司理賠人員審查時會根據醫生開立的藥材，判斷是否為這次傷害事故的「必要療程」，如果不是「對症下藥」，就不會理賠。有些醫生甚至會病例與診斷證明書寫得不一樣，因此有時保險公司遇到理賠金額較大時，會調閱病例，釐清醫生用藥與療程的必要性。為避免花錢買藥又無法獲得理賠，專家建議保戶除了要請中醫診所開立收據、醫生診斷證明書之外，最好請診所提供藥名、藥效使用說明單，方便保險公司核對是否為對症下藥。原則(4) 骨折要先看西醫X光片決定理賠金有些民眾以為只是輕微骨折，就自行到中醫診所治療，但部分保險公司規定，保戶若是因骨折或脫臼申請理賠時，一定要附上X光片，再根據X光片所顯示的骨裂程度，決定理賠金額。所以若骨折或脫臼，要先到西醫照X光片，日後才能順利申請理賠。有些骨折雖然沒有住院，保險公司仍會依照骨折程度給付日額型傷害醫療保險金，彌補保戶不能工作期間的薪資損失。所以專家建議在投保傷害醫療險時，一定要日額型與實支型一起買，若發生上述情形就能有一筆理賠金安心養病。$$ 延伸閱讀《保險理賠務必掌握2年效期》《完整醫療防護網= 健保＋4 張商業保單》《買住院醫療險住院不一定理賠》

4原則看中醫理賠有保障

2018/09/13

中醫 , 理賠 , 實支實付

57,337

作者：編輯部

小原大

身體不適、扭傷、挫傷、腰痛、骨折等，除了看西醫，很多民眾也會選擇到中醫診所推拿、針灸、熱敷，甚至還會在醫生推薦下買一些高貴藥材補身體，到底這些在中醫診所進行的醫療行為，哪些狀況商業保險會賠？哪些又不賠呢？

保戶若習慣到中醫就診，又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金，專家提醒，到中醫就診時最好把握以下4個原則。

原則(1)釐清事故原因非疾病才理賠
要獲得傷害醫療險理賠，第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害，但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起，還是非疾病引起，像常見的椎間盤突出，這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定，若是外力引起才會理賠。

當然，有時無法認定是疾病或非疾病引起時，保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。

原則(2) 跑對地方理賠金不打折
一般只要是政府立案的合格中醫診所，保險公司都會予以理賠，但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同，而有不同的限制。

要留意的是，如果民眾去的不是中醫診所，而是國術館、接骨所，保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。

原則(3) 不買額外藥品以免傷身又白花錢
很多中醫師看病前都會問病患「有沒有買保險？」若病患回答「有」，有些醫生會推薦購買號稱療效更好的高貴藥材。然而，保險公司理賠人員審查時會根據醫生開立的藥材，判斷是否為這次傷害事故的「必要療程」，如果不是「對症下藥」，就不會理賠。

有些醫生甚至會病例與診斷證明書寫得不一樣，因此有時保險公司遇到理賠金額較大時，會調閱病例，釐清醫生用藥與療程的必要性。

為避免花錢買藥又無法獲得理賠，專家建議保戶除了要請中醫診所開立收據、醫生診斷證明書之外，最好請診所提供藥名、藥效使用說明單，方便保險公司核對是否為對症下藥。

原則(4) 骨折要先看西醫X光片決定理賠金
有些民眾以為只是輕微骨折，就自行到中醫診所治療，但部分保險公司規定，保戶若是因骨折或脫臼申請理賠時，一定要附上X光片，再根據X光片所顯示的骨裂程度，決定理賠金額。所以若骨折或脫臼，要先到西醫照X光片，日後才能順利申請理賠。

有些骨折雖然沒有住院，保險公司仍會依照骨折程度給付日額型傷害醫療保險金，彌補保戶不能工作期間的薪資損失。所以專家建議在投保傷害醫療險時，一定要日額型與實支型一起買，若發生上述情形就能有一筆理賠金安心養病。$$

延伸閱讀
《保險理賠務必掌握2年效期》
《完整醫療防護網= 健保＋4 張商業保單》
《買住院醫療險住院不一定理賠》